覃占勢(shì)，潘曉平

(博羅縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū),廣東 惠州 516100)

高血壓腦出血為神經(jīng)外科的常見(jiàn)病與多發(fā)病，近年來(lái)，隨著老齡化人口的不斷增多，本病的發(fā)病率逐年升高，不僅影響患者的身心健康，也增加了家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)[1]。對(duì)于高血壓腦出血患者，若出血量較大則會(huì)壓迫腦組織，引發(fā)腦代謝及循環(huán)障礙，使腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷，此時(shí)內(nèi)科保守治療往往效果不佳。因此，在掌握適應(yīng)證的情況下，臨床多建議采用血腫穿刺引流術(shù)清除顱內(nèi)血腫，以降低顱內(nèi)壓，早期恢復(fù)腦組織的正常功能[2]。為了進(jìn)一步改善血腫穿刺引流術(shù)對(duì)腦組織的傷害，避免腦部再次出血，本文聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)治療高血壓腦出血，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2015年1月～2017年12月來(lái)我院診療的98例高血壓腦出血患者設(shè)置為觀察對(duì)象，均有高血壓病史，且入院經(jīng)顱CT、MRI檢查證實(shí)為腦出血，所有患者臨床資料完整，能配合隨訪(fǎng)觀察；排除合并腦疝、腦干出血，嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等患者。98例患者隨機(jī)劃分為兩組，觀察組：男28例，女21例，年齡35～76歲，平均(68.29±4.82)歲，包括小腦出血5例、丘腦出血4例、腦葉出血8例、基底節(jié)區(qū)出血32例；對(duì)照組：男26例，女23例，年齡37～78歲，平均(68.35±4.74)歲，包括小腦出血4例、丘腦出血5例、腦葉出血9例、基底節(jié)區(qū)出血31例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，未見(jiàn)兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法：入院后，兩組行止血、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療；在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用小骨窗血腫清除術(shù)治療，具體方法為：簡(jiǎn)單定位血腫體表投影，鉆孔并做骨窗，直徑約4 cm，依次切開(kāi)硬腦膜、大腦皮層等組織結(jié)構(gòu)，于顯微鏡下清除顱內(nèi)血腫，在血腫腔內(nèi)放置硅膠引流管引流，術(shù)后進(jìn)行止血、脫水等常規(guī)治療。觀察組采用立體定向軟通道引流及尿激酶溶解術(shù)治療，具體方法為：安裝定向儀框架后行CT掃描定位，避開(kāi)重要功能區(qū)，明確手術(shù)靶點(diǎn)及明確穿刺方向，計(jì)算穿刺深度；局部麻醉后在頭皮做一切口，顱骨鉆孔切開(kāi)硬腦膜，在血腫較近處穿刺，安裝定向儀導(dǎo)向裝置，采用硅膠引流管緩慢穿刺血腫，成功后連接5 ml注射器緩慢抽吸，每次抽吸量應(yīng)控制在總出血量的1/3；使用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫內(nèi)部直至液體清澈，并將10萬(wàn)U尿激酶加5 ml生理鹽水混合后注入血腫腔，夾管2～4 h后開(kāi)放，2次/d，直至CT顯示血腫大部分被清除，尿激酶購(gòu)自麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020647。術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防感染及并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組下列療效指標(biāo)的差異：術(shù)后3 d、7 d血腫清除率；再發(fā)血腫率；術(shù)后2周恢復(fù)良好率；并發(fā)癥發(fā)生率，包括顱內(nèi)二次出血、應(yīng)激性消化道潰瘍及臥床后肺部感染；拔管時(shí)間；住院時(shí)間。觀察神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS):共11項(xiàng)，分值0～45分，分值越高，表示神經(jīng)功能越差；觀察生活自理能力評(píng)分(BI指數(shù))：共10項(xiàng)，分值0～100分，分值越高，表示生活能力越好；觀察格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)：分值1～5分，分值越高，表示預(yù)后恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1兩組血腫清除率、再發(fā)血腫率及術(shù)后恢復(fù)良好率比較：觀察組的術(shù)后3 d、7 d血腫清除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組術(shù)后2周恢復(fù)良好率及再發(fā)血腫率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組血腫清除率、再發(fā)血腫率及術(shù)后恢復(fù)良好率比較[例(%)]

組別血腫清除率 3 d 7 d 再發(fā)血腫率術(shù)后2周恢復(fù)良好率觀察組36(73.47)40(81.63)2(4.08)30(61.22)對(duì)照組25(51.02)31(63.27)4(8.16)26(53.06)χ2值5.253 94.140 80.710 10.666 7P值0.021 90.041 90.399 40.414 2

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組的術(shù)后顱內(nèi)二次出血、應(yīng)激性消化道潰瘍及臥床后肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

組別例數(shù)顱內(nèi)二次出血應(yīng)激性消化道潰瘍臥床后肺部感染發(fā)生率觀察組4902(4.08)2(4.08)4(8.16)對(duì)照組491(2.04)6(12.24)5(10.20)12(24.49)χ2值4.780 5P值0.028 8

2.3兩組拔管時(shí)間及住院時(shí)間比較：觀察組的拔管時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別拔管時(shí)間住院時(shí)間觀察組4.51±0.627.23±1.39對(duì)照組6.38±0.8510.21±2.54χ2值12.441 97.204 4P值0.000 00.000 0

2.4兩組預(yù)后恢復(fù)情況比較：術(shù)后6個(gè)月，觀察組的NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，BI指數(shù)及GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

組別NIHSS評(píng)分BI指數(shù)GOS評(píng)分觀察組10.84±2.7563.24±8.394.03±0.81對(duì)照組15.21±3.0851.05±7.073.12±0.69χ2值7.408 57.777 35.986 6P值0.000 00.000 00.000 0

3 討論

高血壓腦出血為致殘率及致死率均較高的一種腦血管疾病，近年來(lái)，盡管?chē)?guó)內(nèi)外對(duì)本病的診療水平不斷提高，但其致死率仍居高不下，且有>75%患者遺留不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。目前，外科臨床多采用手術(shù)治療高血壓腦出血，旨在早期清除血腫，減輕顱內(nèi)高壓，恢復(fù)受損腦神經(jīng)，避免腦部繼發(fā)性病理?yè)p害[3]。目前，用于高血壓腦出血的術(shù)式較多，如開(kāi)顱大骨瓣減壓術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)等，且隨著立體導(dǎo)向、神經(jīng)導(dǎo)航等顯微外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)安全性大大提升。小骨窗血腫清除術(shù)為高血壓腦出血的常用術(shù)式，其操作窗口較為合適，且視野清晰，有助于區(qū)分顱內(nèi)血腫及其周?chē)M織，對(duì)于避免正常組織的損傷有重要作用，同時(shí)，本術(shù)式止血快速、精準(zhǔn)，但其減壓并不十分充分，對(duì)于部分不穩(wěn)定高血壓腦出血患者止血較為困難[4]。

立體導(dǎo)向軟通道引流術(shù)屬于一種新型的術(shù)式，自1989年應(yīng)用以來(lái)不斷改進(jìn)，其在CT引導(dǎo)下定位血腫，并采用專(zhuān)門(mén)的穿刺引流器穿刺血腫，加上不斷的抽吸、引流，以達(dá)到消除血腫、降低顱內(nèi)壓，緩解臨床癥狀的目的，其操作簡(jiǎn)便、快捷，能精準(zhǔn)設(shè)定靶點(diǎn)，且微創(chuàng)，并發(fā)癥少，故適用于高齡及無(wú)法耐受手術(shù)的患者。同時(shí)，本術(shù)式在消除血腫后，多次沖洗血腫腔，能使血腫徹底清除，對(duì)于促進(jìn)患者神經(jīng)缺損功能恢復(fù)，減少腦出血后遺癥有重要意義[5-6]。尿激酶為外源性的纖溶酶原，其可直接作用在血腫上的纖維酶原，促使纖維蛋白凝塊，凝血因子降解，進(jìn)而分解纖維蛋白堆積物，避免血液凝結(jié)[7]。

立體定向軟通道引流及尿激酶溶解術(shù)聯(lián)合用于治療高血壓腦出血，不僅能有效降低顱內(nèi)壓，同時(shí)也能溶解生成的血塊，改善血液循環(huán)功能。本研究中，觀察組的術(shù)后3 d、7 d血腫清除率，BI指數(shù)及GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分與術(shù)后顱內(nèi)二次出血、應(yīng)激性消化道潰瘍及臥床后肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，拔管時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示高血壓腦出血患者使用立體定向軟通道引流及尿激酶溶解術(shù)具有確切療效。對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能缺損，提高患者生活活動(dòng)能力有重要作用，因此，推薦使用推廣。