林 雄

(百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 百色 533000)

高血壓腦出血是指患者長期的高血壓、腦動脈硬化促使其顱內(nèi)小動脈發(fā)生病理性改變導致破裂出血，基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血的常見部位，患者表現(xiàn)為凝視、偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，患者預后差常伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙[1]?；坠?jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床治療主要以手術(shù)為主，手術(shù)的根本目的是清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復神經(jīng)功能，挽救患者的生命[2]。本文主要對比經(jīng)外側(cè)裂島葉入路與顳葉皮質(zhì)入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月～2017年3月腦外科收治的78例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者。納入標準：出血部位為基底節(jié)區(qū)，未出現(xiàn)腦疝，淺、中度昏迷或嗜睡，發(fā)病至就診時間<6 h。排除標準：呼吸或多器官臟器功能衰竭，凝血功能障礙，其他原因造成的腦出血，精神、智力障礙，破入腦室。用隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組各39例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1兩組患者一般資料比較

項目A組(n=39)B組(n=39)t/χ2值P值性別[例(%)] 男25(64.10)28(71.79) 女14(35.90)11(28.21)0.5300.467年齡(x±s,歲)64.95±5.2665.01±6.150.2670.733發(fā)病至手術(shù)時間(x±s,h)5.18±0.675.22±0.530.4590.541高血壓病程(x±s,年)11.99±2.6012.05±1.980.8200.180術(shù)前血腫量(x±s,ml)45.66±3.2946.19±2.840.5170.483術(shù)前GCS評分(x±s,分)9.21±1.819.34±1.320.1130.887

1.2方法：A組給予經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療，入室后給予氣管插管全身麻醉，常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率等生命體征，外側(cè)裂顱骨投影線前下向后上做斜切口或馬蹄形切口，長度約為6 cm，銑刀開4 cm×6 cm的骨窗并咬除蝶骨嵴，將硬腦膜剪開并懸吊四周，顯微鏡下解剖側(cè)裂池，促使腦脊液排放，再沿外側(cè)裂將額顳葉分開并進一步分離側(cè)裂溝直到深部島葉，明確血腫位置，在位于島葉皮層大腦中動脈分支無血管的區(qū)域切開1 cm，將血腫腔充分暴露，微型吸引器頭抽吸血腫，確認血腫抽吸干凈后徹底止血，可吸收止血材料貼附暴露腦組織表面，放置硅膠引流管后縫合。B組給予經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療，入室后給予氣管插管全身麻醉，常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率等生命體征，于顳部做馬蹄形切口，銑刀開4 cm×6 cm的骨窗，硬腦膜至骨窗邊緣呈放射狀切開，向四周牽引硬腦膜，經(jīng)顳葉皮質(zhì)到血腫腔，開顱穿刺，明確血腫位置，在顳上回皮質(zhì)切開約2 cm，將切口周圍腦組織清除使血腫腔充分暴露，在顯微鏡下清除血腫，具體血腫清除方法與A組一致，常規(guī)放置硅膠引流管后縫合。

1.3觀察指標[3]：①血腫清除情況：大部分清除：血腫體積較清除前縮小90%以上；部分清除：血腫體積較清除前縮小50%～90%；未清除：血腫體積較清除前縮小<50%。血腫清除率=(大部分清除例數(shù)+部分清除例數(shù))/總例數(shù)×100%；②GOS評分分級：隨訪6個月后采用格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale)對患者恢復情況進行評價。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物狀態(tài)，或僅存在睡眠/清醒周期，眼睛能睜開等最小的反應；Ⅲ級：重度殘疾，清醒殘疾，日常生活需要照顧；Ⅳ級：輕度殘疾，在保護下可以獨立生活與工作；Ⅴ級：盡管有輕度的缺陷，但可恢復正常生活。GOS評分分級優(yōu)良率=(Ⅳ級例數(shù)+Ⅴ級例數(shù))/總例數(shù)×100%。③記錄并比較手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間比較：A組為(116.24±15.30)min，B組為(180.59±12.54)min，A組患者手術(shù)時間較B組患者顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組血腫清除情況比較：A組患者血腫清除率顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者GOS評分分級比較：隨訪6個月顯示A組患者預后GOS評分優(yōu)良率較B組患者顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：治療后A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表2兩組患者血腫清除情況比較[例(%)]

組別例數(shù)大部分清除部分清除未清除總清除A組3926(66.67)12(30.77)1(2.56)38(97.44)B組3913(33.33)19(48.72)7(17.95)32(82.05)χ2值10.414P值0.015

表3兩組患者GOS評分分級比較[例(%)]

分組例數(shù)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級優(yōu)良情況χ2值P值A組391(2.56)2(5.13)5(12.82)20(51.28)11(28.21)31(79.49)9.9250.042B組392(5.13)9(23.08)10(25.64)12(30.77)6(15.38)18(46.15)

表4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

分組例數(shù)肺部感染腦梗死消化道出血術(shù)后再出血合計A組391(2.56)1(2.56)1(2.56)0(0.00)3(7.69)B組393(7.69)3(7.69)2(5.13)2(5.13)10(25.64)χ2值1.0541.0540.3472.0534.523P值0.3050.3050.5560.1520.033

3 討論

基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血常見的部位，若不給予及時有效的治療，腦出血6 h后患者局部微血管極易出現(xiàn)缺血性痙攣，周圍腦組織變性、壞死，周圍血腫不斷侵害腦組織出現(xiàn)不可逆的損傷，預后差，致殘率高，威脅患者的生命?；坠?jié)區(qū)高血壓腦出血目前缺乏詳細的手術(shù)指導及規(guī)范化指導方案，國內(nèi)外學者對入路方式尚存在一定的爭議。

外側(cè)裂是顱腦手術(shù)中可靠的解剖標志之一，大腦中動脈及其分支容納其中，結(jié)構(gòu)復雜，該裂隙可達到四疊體池以前的基底池內(nèi)和周邊結(jié)構(gòu)。經(jīng)側(cè)裂島葉入路較經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有以下優(yōu)點[4]：①通過外側(cè)裂自然的通道直達到島葉皮質(zhì)，通常血腫的位置距離島葉皮質(zhì)最近，因此手術(shù)時對于患者的正常腦組織損傷最小；②經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)過程中極易發(fā)現(xiàn)豆紋動脈等出血責任血管，能夠在較短的時間內(nèi)精確止血，降低再出血的發(fā)生率；③進入角度合適，不需要過度的牽拉腦組織就可以充分暴露血腫部位，減少腦挫傷的發(fā)生，尤其適合處理深部血腫；④解剖側(cè)裂池，促使腦脊液排放，顱內(nèi)壓顯著降低。

本研究顯示經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療的患者血腫清除率、預后GOS評分優(yōu)良率顯著高于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路的患者，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)外側(cè)裂島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血效果更好，血腫清除和止血更徹底，降低再出血的發(fā)生，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路進入血腫部位距離相對較短，切開島葉皮層后無需牽拉其他周圍組織，血腫即可充分暴露，能夠保護患者的皮質(zhì)功能和深部的腦組織，有效保護好患者的視、語言功能區(qū)，解剖側(cè)裂池，促使腦脊液排放，同時可有效降低顱內(nèi)壓，該手術(shù)視野開放，能夠準確、快速地對血腫進行清除，減少手術(shù)時間，且該入路與出血血管距離較近，可有效控制出血點，血腫清除更徹底，減少再出血的發(fā)生，促進患者神經(jīng)功能的恢復[5]。

經(jīng)外側(cè)裂島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血臨床療效雖然較好，但是在實際手術(shù)過程中還應該注意以下幾點：①在對外側(cè)裂進行分離時需保持耐心，避免對大腦中動脈、分支和周圍腦組織造成損害，可以使用腦棉保護周圍的腦組織；②剪開蛛網(wǎng)膜后要辨認清楚靜脈，緩慢分離顳葉側(cè)、額葉側(cè)的靜脈，分離向分支側(cè)或緊鄰側(cè)；③在抽吸血腫時動作要輕柔，對于難以清除的血腫不可暴力強行清除。

綜上所述，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血效果更好，血腫清除和止血更徹底，可改善患者的預后，降低術(shù)后并發(fā)癥。