曹中南，杜新平，張明惠，張祥燦，吳欽欽

（1.天津市第五中心醫(yī)院 心內(nèi)科，天津 300450；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

導管消融是治療陣發(fā)性心房顫動（以下簡稱房顫）的主要手段之一，對藥物無效者較為適用，但遠期復發(fā)率較高，5年復發(fā)率可達53.4%[1]。蔣敏勇等[2]在研究中提出，非肺靜脈觸發(fā)灶的存在是房顫復發(fā)的重要因素。此外，李曉靜等[3]亦提示肺靜脈隔離術聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)灶消融能有效降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。然而低射血分數(shù)的房顫患者心肌收縮力不強，轉復不易，臨床治療中需謹慎對待[4]。目前關于這類特殊人群治療的研究并不多見，其消融后遠期狀況尚不清楚。因此，筆者欲比較肺靜脈隔離單獨或聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)灶消融對低射血分數(shù)的房顫患者的遠期療效分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月于天津市第五中心醫(yī)院接受導管消融術且左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）＜45%的陣發(fā)性房顫患者87例作為研究對象。其中男性54例，女性33例；年齡42～68歲，平均（54.4±11.7）歲；平均LVEF（33.1±8.5）%；病史8～254個月；平均（61.2±48.9）個月。納入標準：①所有患者均為首次消融；②患者符合中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會發(fā)表的《心房顫動：目前的認識和治療建議》[5]；③藥物控制心室率無效/藥物不耐受者，同時停用藥物＞5個半衰期（I、II類抗心律失常藥物≥3個月）；④存在因房顫快速心室率引起的心動過速性心肌??；⑤心室率控制無效且有心動過速性心肌病。排除標準：①有抗凝藥物禁忌證；②有心臟手術史或惡性腫瘤。納入患者根據(jù)自身病情采用不同治療方式分為I組（肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)消融）及Ⅱ組（肺靜脈隔離），分別有43和44例?；颊呒捌浼覍傩g前已簽署知情同意書，本研究獲醫(yī)院藥物臨床試驗倫理委員會批準。

1.2 儀器設備

患者取左側臥位，采用LOGIQ-E9超聲儀（美國GE公司），設置心臟探頭頻率5 MHz，測量患者患者左房內(nèi)徑（left atrial diameter, LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension, LVED）及LVEF，使用食管超聲排除左心房血栓者。心電圖采用可同步記錄、自動分析的12導聯(lián)同步心電圖。消融儀器包括Artis Zeego醫(yī)用血管X線造影機（德國西門子公司）和Carto 3三維標測系統(tǒng)（美國強生公司）。

1.3 手術方法

患者術前需用華法林抗凝3周，劑量保持國際標準化比值2.0。禁食8 h行陣發(fā)性房顫電生理檢查及射頻消融術，術前連接多導電生理儀和CARTO 3三維標測系統(tǒng)，局部麻醉后，經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈置入10級彎度標測電極導管至冠狀靜脈竇遠端。穿刺右側股靜脈置入8F鞘管，經(jīng)右側股靜脈行房間隔，置入8.5 F房間隔鞘，術中維持凝血時間（activated clotting time,ACT）時間250～300 s，并根據(jù)ACT追加肝素用量。選擇適當彎型的導航星冷鹽水灌注導管入左心房，以快速解剖學標測方式建立左房三維解剖模型，以功率模式進行雙側環(huán)肺靜脈消融，先行左側肺靜脈消融，環(huán)肺靜脈消融術后左環(huán)達到傳入阻滯；再行右側肺靜脈消融，環(huán)肺靜脈消融術后右環(huán)達到傳入阻滯；應用單環(huán)狀標測電極驗證消融線的雙向傳導阻滯。消融完成后無肺靜脈電位恢復表示消融終點，若房顫未終止，合并非肺靜脈觸發(fā)灶患者需行肺靜脈外觸發(fā)灶的標測與消融（見圖1）。標測的區(qū)域主要是上腔靜脈（見圖2）及三尖瓣峽部（見圖3）。

圖1 上腔靜脈消融的X線片

圖2 上腔靜脈消融時的心內(nèi)電圖

圖3 三尖瓣峽部線性消融的三維激動標測

1.4 術后處理及隨訪

患者術后給予抗心律失常藥物及華法林3個月，出院前需做體表心電圖及24 h動態(tài)心電圖。自患者出院起隨訪24個月，首次隨訪于出院后1個月復查，前6個月每隔1個月隨訪1次，術后第3、6個月行24 h動態(tài)心電圖檢查，后每6個月隨訪1次。終點事件定義為患者術后3個月發(fā)生房性快速心律失常（持續(xù)時間≥30 s），1年手術成功率是指患者出院后1年內(nèi)無房撲、房顫及房速。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法；Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗，影響因素的分析采用Cox回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者臨床資料比較

兩組患者基本資料、基礎疾病、心臟超聲指標、非肺靜脈觸發(fā)灶患者、非肺靜脈觸發(fā)灶部位及NYHA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的手術時間、透視時間及消融時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅰ組高于Ⅱ組。在平均隨訪（21.8±3.6）個月后，Ⅰ組患者失訪2例，Ⅱ組患者失訪4例。兩組患者隨訪后1年手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥類型、折返人數(shù)比例、LAD、LVED比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者隨訪后2年手術成功率、非肺靜脈觸灶及LVEF比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅰ組2年手術成功率、LVEF高于Ⅱ組，而非肺靜脈觸發(fā)灶低于Ⅱ組。見表1、2。

表1 兩組治療前臨床資料比較

續(xù)表1

表2 兩組患者隨訪后臨床資料比較

2.2 兩組患者術后房顫復發(fā)率、生存曲線比較

患者均成功進行了肺靜脈隔離和非肺靜脈觸發(fā)灶手術。Ⅰ組患者隨訪期間房顫復發(fā)13例，復發(fā)率為31.7%，未復發(fā)率為68.3%。Ⅱ組患者中隨訪期間房顫復發(fā)20例，復發(fā)率為50.0%，未復發(fā)率為50.0%。兩組患者消融后房顫復發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.574，P=0.018），Ⅱ組高于Ⅰ組。兩組患者消融后房顫未復發(fā)率比較，經(jīng)Log-rank χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.179，P=0.041），Ⅰ組高于Ⅱ組。見圖4。

2.3 患者術后房顫復發(fā)的Cox單因素回歸分析

為進一步分析復發(fā)患者的影響因素，運用Cox單因素回歸分析對術后發(fā)生終點事件的患者進行分析，以患者年齡、性別、高血壓、冠狀動脈疾病、非肺靜脈觸發(fā)灶、非肺靜脈觸發(fā)灶消融、LAD、LVED及LVEF等變量為自變量，將P＜0.10的因素納入多因素Cox回歸分析，研究結果顯示：冠狀動脈疾病、非肺靜脈觸發(fā)灶、非肺靜脈觸發(fā)灶消融及LVEF是低射血分數(shù)合并陣發(fā)性房顫患者術后復發(fā)的獨立影響因素（P＜0.05）。見表 3。

圖4 兩組患者復發(fā)率曲線分析

表3 患者術后房顫復發(fā)的Cox單因素回歸分析

續(xù)表3

3 討論

目前，導管消融術仍為低射血分數(shù)房顫患者常用治療方式之一，相對于藥物治療，其在維持竇性心律的持續(xù)性和有效性上更具優(yōu)勢，然而不可忽視的是術后患者遠期復發(fā)率高，多次消融給患者帶來的經(jīng)濟負擔極重[6-7]。多篇研究發(fā)現(xiàn)非靜脈觸發(fā)灶的存在是復發(fā)的重要原因之一，聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)灶消融的肺靜脈隔離對房顫患者遠期益處頗多[8]。但此種方式在心衰合并房顫患者中的遠期療效尚不清楚，本研究對比了肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)消融及單獨肺靜脈隔離對低射血分數(shù)房房顫患者的遠期療效，為臨床治療提供有力證據(jù)。隨訪結束后的檢測結果則顯示Ⅰ組2年手術成功率和LVEF高于Ⅱ組，Ⅱ組復發(fā)患者中標測出非肺靜脈觸發(fā)灶的人數(shù)高于Ⅰ組，這提示，肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)消融維持患者竇性心律效果較好，LVEF有提高，心衰進展得以控制；此外，復發(fā)人數(shù)中非肺靜脈觸發(fā)的人數(shù)減少也說明肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)消融能在一定程度上避免肺靜脈外觸發(fā)，降低復發(fā)率。王浩等[9]在研究中曾提示肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)灶消融對患者1年手術成功率有所提高，本文研究結果與之類似，在沒有非肺靜脈觸發(fā)灶消融輔助的情況下，單獨使用肺靜脈隔離對房顫伴有左室收縮障礙患者的療效甚微。

根據(jù)以往報道，房顫患者導管消融的1年復發(fā)率為15%～21%，5年在50%左右[10]。與之相比，本研究的復發(fā)率較高，推測原因可能是LVEF降低導致左心房擴張、纖維化，加之血管緊張素、醛固酮、氧化應激及炎癥的共同作用，患者發(fā)生心房纖維化，后者則可通過自律性異常、觸發(fā)活動進一步促進非肺靜脈觸發(fā)灶的形成，從而增加復發(fā)風險。喻文等[11]研究亦證實LVEF過低的房顫患者手術成功率低于LVEF正常的房顫患者。兩組患者預后情況來看，Ⅰ組遠期總體未復發(fā)率優(yōu)于Ⅱ組，這提示非靜脈觸發(fā)灶消融聯(lián)合肺靜脈隔離對低射血分數(shù)的陣發(fā)性房顫患者有較好療效，存在潛在臨床應用價值。

為進一步了解導致患者復發(fā)的危險因素，本文運用Cox回歸進行分析，結果顯示冠狀動脈疾病、非肺靜脈觸發(fā)灶、非肺靜脈觸發(fā)灶消融及LVEF是低射血分數(shù)合并陣發(fā)性房顫患者術后復發(fā)的獨立影響因素，這表明非肺靜脈觸發(fā)灶消融的應用能有效避免患者術后復發(fā)，同時提示臨床上需對患有冠狀動脈疾病及低射血分數(shù)患者給予關注。

綜上所述，冠狀動脈疾病、非肺靜脈觸發(fā)灶、非肺靜脈觸發(fā)灶消融及LVEF是低射血分數(shù)合并陣發(fā)性房顫患者術后復發(fā)的獨立影響因素，肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)灶消融對低射血分數(shù)的房顫患者遠期療效較好。