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        前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效分析

        2018-12-21 09:59:32陸黎明劉進(jìn)煉張葉松凡桂勇孫斌
        關(guān)鍵詞:入路脛骨膝關(guān)節(jié)

        陸黎明,劉進(jìn)煉,張葉松,凡桂勇,孫斌

        (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院 骨科,江蘇 蘇州 215000)

        脛骨平臺骨折是指脛骨上端與下端接觸面的平臺發(fā)生骨折,是一種外傷所致高能量的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷[1-2]。SCHATZKER等將骨折分為6型,其中Schatzker V與Ⅵ型較為嚴(yán)重,其治療難度大,預(yù)后不理想[3-5]。羅從風(fēng)等[6]將骨折平臺劃分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱。常規(guī)康復(fù)治療對于此類創(chuàng)傷的治療效果有限[7]。目前常采用手術(shù)治療,不同入路方式,所產(chǎn)生的治療效果也會存在一定的差異[1]。本研究對124例脛骨平臺骨折的患者采用前正中入路及前后聯(lián)合入路手術(shù)方法,就其療效展開分析。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2012年6月—2014年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院入住的脛骨平臺骨折患者124例,分為實(shí)驗(yàn)組64例,對照組60例?;颊呔诠钦郯l(fā)生后0~48 h入院,患者均無骨筋膜室綜合征及血管神經(jīng)損傷,且均為閉合性、非病理性骨折。實(shí)驗(yàn)組患者中男性36例,女性28例;年齡20~67歲,平均(41.5±2.15)歲;交通傷27例、重物砸傷18例、高處墜落19例;三柱理論分型:外側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱骨折16例,后柱及內(nèi)側(cè)柱骨折13例,后柱及外側(cè)柱骨折17例,三柱柱骨折18例;Schatzker分類:Ⅳ型24例,Ⅴ型21例,Ⅵ型19例;合并半月板損傷13例,合并韌帶損傷7例,合并其他部位骨折8例。對照組患者中男性33例,女性27例;年齡22~70歲,平均(42.1±1.85)歲;交通傷25例、重物砸傷20例、高處墜落15例;三柱理論分型:外側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱骨折14例,后柱及內(nèi)側(cè)柱骨折15例,后柱及外側(cè)柱骨折15例,三柱柱骨折16例;Schatzker分類:Ⅳ型27例,Ⅴ型19例,Ⅵ型24例;合并半月板損傷10例,合并韌帶損傷9例,合并其他部位骨折10例。

        1.2 儀器與設(shè)備

        1.2.1 植入物及儀器 人工骨材料(江蘇陽生生物股份有限公司,球狀多孔型),鋼板(美國捷邁邦美公司),植骨材料為人工骨(江蘇陽生生物股份有限公司),X射線機(jī)(AXIOM Aristos MX,德國西門子公司),CT機(jī)(SOMATOM Sensation 64,德國西門子公司),MRI檢查機(jī)(MR MAGNETOM Avanto,德國西門子公司)。

        1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前用常規(guī)抗生素、備血及導(dǎo)尿等,全部患者手術(shù)前均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X射線及三維CT掃描,疑似膝關(guān)節(jié)脫位或韌帶、半月板損傷者行MRI檢查;對患者病情進(jìn)行評估,排除心肺功能不全。

        1.3 方法

        1.3.1 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組根據(jù)損傷部位采用膝前正中切口+膝后內(nèi)側(cè)切口、膝前正中切口+膝后外側(cè)切口;對照組采用傳統(tǒng)的膝前正中切口?;颊哌B續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后,取漂浮體位,患肢上側(cè)氣囊止血。膝前正中切口:患者仰臥位,自髕尖上2 cm處經(jīng)髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)縱向切口至脛骨干中上段,暴露脛骨平臺干骺端折線,切開半月板下筋膜,抬起半月板,充分顯示內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面,進(jìn)行骨折部位修復(fù),使用克氏針暫時(shí)固定;應(yīng)用C臂X射線機(jī)透視觀察,關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意及脛骨軸線正常后。膝后外側(cè)切口:患者行膝前正中切口后取俯臥位行膝后切口,自膝橫紋上6 cm沿股二頭肌方向至腓骨小頭下方行縱向切口,暴露腓總神經(jīng)后,骨膜下鈍性分離比目魚肌,充分顯露后關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺外后髁,沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊,剝離外側(cè)半月板后角,顯露脛骨外后髁關(guān)節(jié)面,骨折端清理、復(fù)位后,采用脛骨近端T型鋼板固定骨折。膝后內(nèi)側(cè)切口:自膝上6 cm處,沿半腱肌方向至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭距關(guān)節(jié)線10 cm處,縱向切口,暴露半腱肌、半膜肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,顯露脛骨后髁,沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊,顯出脛骨后髁關(guān)節(jié)面,骨折端清理、復(fù)位后,采用脛骨近端T型鋼板固定。

        1.3.2 術(shù)后處理 患肢抬高,使用甘露醇消腫、抗生素預(yù)防感染;水腫消退后進(jìn)行進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈曲鍛煉,CMP機(jī)進(jìn)行關(guān)節(jié)被動活動鍛煉2次/d。常規(guī)X射線復(fù)查后,3~4周患肢可拄雙拐行走;3個(gè)月后當(dāng)X射線顯示骨折線消失或模糊時(shí)為骨折愈合,對患者進(jìn)行合理負(fù)重[8]。

        1.3.3 術(shù)后隨訪及評定 術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行隨訪,行常規(guī)CT檢查,術(shù)后1年對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。

        1.4 觀察指標(biāo)

        觀察患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定失效、切口深淺感染及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況采用Merchant量表評分,從疼痛度(35分)、日常生活質(zhì)量(35分)、步態(tài)(10分)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度(10分)及活動范圍(10分)對術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)[9]。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料比較

        兩組患者在年齡、三柱分型、Schatzker分型及入院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        2.2 兩組患者手術(shù)療效比較

        兩組患者骨折愈合時(shí)間、切口感染及內(nèi)固定失效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組低于對照組。見表2。

        表2 兩組患者手術(shù)療效比較

        2.3 兩組患者M(jìn)erchant量表評分比較

        患者均完成隨訪,隨訪時(shí)間18~37個(gè)月,平均(24±6)個(gè)月。兩組患者疼痛度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者日常生活質(zhì)量、步態(tài)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、活動范圍及量表總分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患者M(jìn)erchant量表評分比較 (分,±s)

        表3 兩組患者M(jìn)erchant量表評分比較 (分,±s)

        組別 n 疼痛度 日常生活質(zhì)量 步態(tài) 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度 活動范圍 總分實(shí)驗(yàn)組 64 33.16±8.41 31.61±7.24 9.33±3.76 9.19±2.54 9.42±2.73 91.26±10.41對照組 60 32.88±7.92 25.08±8.67 7.51±4.03 7.92±1.88 8.15±3.73 82.55±14.63 t值 0.191 4.563 2.602 3.178 2.152 3.798 P值 0.849 0.000 0.010 0.002 0.034 0.000

        3 討論

        脛骨平臺骨折術(shù)后常發(fā)生傷口感染、延遲愈合或者合并骨髓炎等并發(fā)癥,嚴(yán)重者將造成殘疾、截肢等危險(xiǎn)[10-11]。傳統(tǒng)膝前正中切口手術(shù)過程中會過度剝離膝前肌肉組織,易導(dǎo)致皮膚壞死及傷口不易愈合,且骨折端血運(yùn)的破壞會增加骨折不愈合的概率[12-13]。GEORGIADIS[14]提出聯(lián)合切口可降低脛骨平臺骨折手術(shù)治療的并發(fā)癥。

        陸永強(qiáng)等[15]認(rèn)為前后聯(lián)合入路手術(shù)方法在治療Schatzker IV型脛骨骨折時(shí)可以減少切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)中采用前后聯(lián)合入路手術(shù)方法的64例患者中有6例發(fā)生切口感染,感染率為9.38%;采用前正中手術(shù)入路方法中有14例發(fā)生切口感染,感染率為23.33%。術(shù)后出現(xiàn)傷口深淺感染的患者均經(jīng)傷口清創(chuàng)、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣覆蓋后治愈,與陸永強(qiáng)等的結(jié)果類似[15]。

        脛骨骨折治療的目的是獲得一個(gè)穩(wěn)定、運(yùn)動功能良好的關(guān)節(jié),應(yīng)進(jìn)行牢固內(nèi)固定,最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[16]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:前后聯(lián)合手術(shù)入路患者無內(nèi)固定失效;而膝前正中手術(shù)入路內(nèi)固定失效6例,失效率為10%,這是由于為植骨不充分,負(fù)重后內(nèi)固定脫落,對其予內(nèi)固定拆除,行外固定,術(shù)后4周痊愈,與徐云欽等結(jié)果類似[17]。結(jié)果表明前后聯(lián)合入路可縮短復(fù)雜脛骨平臺骨折愈合時(shí)間,且骨折失敗相對較少。

        復(fù)雜脛骨平臺骨折治療是以手術(shù)為中心的綜合治療過程,主要為恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及膝關(guān)節(jié)力線。124例患者均完成隨訪,隨訪時(shí)間為18~37個(gè)月。在術(shù)后1年Merchant評分中,兩組患者疼痛度比較無差異,說明前后聯(lián)合入路手術(shù)治療并不能減輕患者的疼痛感;實(shí)驗(yàn)組在日常生活質(zhì)量、步態(tài)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、活動范圍及總分均高于對照組,這與肖翊南等[18]認(rèn)為的聯(lián)合雙鋼板固定可以提高脛骨平臺骨折固定的穩(wěn)定性相呼應(yīng)。相對于前后聯(lián)合入路,常規(guī)的單側(cè)入路治療可以因廣泛剝離脛前軟組織而造成的皮膚感染與壞死;復(fù)雜的脛骨平臺骨折不僅累及內(nèi)外側(cè)平臺,且骨折線多延伸至后平臺,單純的前方手術(shù)入路無法充分的顯露損傷區(qū)及不能直視下復(fù)位固定[19]。雙側(cè)切口會為手術(shù)提供更清晰的手術(shù)視野,有利于損傷的處理及骨折復(fù)位[20]。在選擇合適的手術(shù)方式的同時(shí)要注意控制并發(fā)癥及合理的進(jìn)行康復(fù)鍛煉。本實(shí)驗(yàn)中同等損傷程度的患者采用前后聯(lián)合入路的患者在術(shù)后骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、內(nèi)固定失效情況及術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度要優(yōu)于傳統(tǒng)的膝前正中手術(shù)入路。

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