陸黎明，劉進(jìn)煉，張葉松，凡桂勇，孫斌

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院 骨科，江蘇 蘇州 215000）

脛骨平臺骨折是指脛骨上端與下端接觸面的平臺發(fā)生骨折，是一種外傷所致高能量的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷[1-2]。SCHATZKER等將骨折分為6型，其中Schatzker V與Ⅵ型較為嚴(yán)重，其治療難度大，預(yù)后不理想[3-5]。羅從風(fēng)等[6]將骨折平臺劃分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱。常規(guī)康復(fù)治療對于此類創(chuàng)傷的治療效果有限[7]。目前常采用手術(shù)治療，不同入路方式，所產(chǎn)生的治療效果也會存在一定的差異[1]。本研究對124例脛骨平臺骨折的患者采用前正中入路及前后聯(lián)合入路手術(shù)方法，就其療效展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2014年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院入住的脛骨平臺骨折患者124例，分為實(shí)驗(yàn)組64例，對照組60例?；颊呔诠钦郯l(fā)生后0～48 h入院，患者均無骨筋膜室綜合征及血管神經(jīng)損傷，且均為閉合性、非病理性骨折。實(shí)驗(yàn)組患者中男性36例，女性28例；年齡20～67歲，平均（41.5±2.15）歲；交通傷27例、重物砸傷18例、高處墜落19例；三柱理論分型：外側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱骨折16例，后柱及內(nèi)側(cè)柱骨折13例，后柱及外側(cè)柱骨折17例，三柱柱骨折18例；Schatzker分類：Ⅳ型24例，Ⅴ型21例，Ⅵ型19例；合并半月板損傷13例，合并韌帶損傷7例，合并其他部位骨折8例。對照組患者中男性33例，女性27例；年齡22～70歲，平均（42.1±1.85）歲；交通傷25例、重物砸傷20例、高處墜落15例；三柱理論分型：外側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱骨折14例，后柱及內(nèi)側(cè)柱骨折15例，后柱及外側(cè)柱骨折15例，三柱柱骨折16例；Schatzker分類：Ⅳ型27例，Ⅴ型19例，Ⅵ型24例；合并半月板損傷10例，合并韌帶損傷9例，合并其他部位骨折10例。

1.2 儀器與設(shè)備

1.2.1 植入物及儀器 人工骨材料（江蘇陽生生物股份有限公司，球狀多孔型），鋼板（美國捷邁邦美公司），植骨材料為人工骨（江蘇陽生生物股份有限公司），X射線機(jī)（AXIOM Aristos MX，德國西門子公司），CT機(jī)（SOMATOM Sensation 64，德國西門子公司），MRI檢查機(jī)（MR MAGNETOM Avanto，德國西門子公司）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前用常規(guī)抗生素、備血及導(dǎo)尿等，全部患者手術(shù)前均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X射線及三維CT掃描，疑似膝關(guān)節(jié)脫位或韌帶、半月板損傷者行MRI檢查；對患者病情進(jìn)行評估，排除心肺功能不全。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組根據(jù)損傷部位采用膝前正中切口+膝后內(nèi)側(cè)切口、膝前正中切口+膝后外側(cè)切口；對照組采用傳統(tǒng)的膝前正中切口?；颊哌B續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，取漂浮體位，患肢上側(cè)氣囊止血。膝前正中切口：患者仰臥位，自髕尖上2 cm處經(jīng)髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)縱向切口至脛骨干中上段，暴露脛骨平臺干骺端折線，切開半月板下筋膜，抬起半月板，充分顯示內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面，進(jìn)行骨折部位修復(fù)，使用克氏針暫時(shí)固定；應(yīng)用C臂X射線機(jī)透視觀察，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意及脛骨軸線正常后。膝后外側(cè)切口：患者行膝前正中切口后取俯臥位行膝后切口，自膝橫紋上6 cm沿股二頭肌方向至腓骨小頭下方行縱向切口，暴露腓總神經(jīng)后，骨膜下鈍性分離比目魚肌，充分顯露后關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺外后髁，沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊，剝離外側(cè)半月板后角，顯露脛骨外后髁關(guān)節(jié)面，骨折端清理、復(fù)位后，采用脛骨近端T型鋼板固定骨折。膝后內(nèi)側(cè)切口：自膝上6 cm處，沿半腱肌方向至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭距關(guān)節(jié)線10 cm處，縱向切口，暴露半腱肌、半膜肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，顯露脛骨后髁，沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊，顯出脛骨后髁關(guān)節(jié)面，骨折端清理、復(fù)位后，采用脛骨近端T型鋼板固定。

1.3.2 術(shù)后處理 患肢抬高，使用甘露醇消腫、抗生素預(yù)防感染；水腫消退后進(jìn)行進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈曲鍛煉，CMP機(jī)進(jìn)行關(guān)節(jié)被動活動鍛煉2次/d。常規(guī)X射線復(fù)查后，3～4周患肢可拄雙拐行走；3個(gè)月后當(dāng)X射線顯示骨折線消失或模糊時(shí)為骨折愈合，對患者進(jìn)行合理負(fù)重[8]。

1.3.3 術(shù)后隨訪及評定 術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行隨訪，行常規(guī)CT檢查，術(shù)后1年對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定失效、切口深淺感染及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況采用Merchant量表評分，從疼痛度（35分）、日常生活質(zhì)量（35分）、步態(tài)（10分）、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度（10分）及活動范圍（10分）對術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、三柱分型、Schatzker分型及入院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)療效比較

兩組患者骨折愈合時(shí)間、切口感染及內(nèi)固定失效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組低于對照組。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效比較

2.3 兩組患者M(jìn)erchant量表評分比較

患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間18～37個(gè)月，平均（24±6）個(gè)月。兩組患者疼痛度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者日常生活質(zhì)量、步態(tài)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、活動范圍及量表總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)erchant量表評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者M(jìn)erchant量表評分比較 （分，±s）

組別 n 疼痛度 日常生活質(zhì)量 步態(tài) 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度 活動范圍 總分實(shí)驗(yàn)組 64 33.16±8.41 31.61±7.24 9.33±3.76 9.19±2.54 9.42±2.73 91.26±10.41對照組 60 32.88±7.92 25.08±8.67 7.51±4.03 7.92±1.88 8.15±3.73 82.55±14.63 t值 0.191 4.563 2.602 3.178 2.152 3.798 P值 0.849 0.000 0.010 0.002 0.034 0.000

3 討論

脛骨平臺骨折術(shù)后常發(fā)生傷口感染、延遲愈合或者合并骨髓炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者將造成殘疾、截肢等危險(xiǎn)[10-11]。傳統(tǒng)膝前正中切口手術(shù)過程中會過度剝離膝前肌肉組織，易導(dǎo)致皮膚壞死及傷口不易愈合，且骨折端血運(yùn)的破壞會增加骨折不愈合的概率[12-13]。GEORGIADIS[14]提出聯(lián)合切口可降低脛骨平臺骨折手術(shù)治療的并發(fā)癥。

陸永強(qiáng)等[15]認(rèn)為前后聯(lián)合入路手術(shù)方法在治療Schatzker IV型脛骨骨折時(shí)可以減少切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)中采用前后聯(lián)合入路手術(shù)方法的64例患者中有6例發(fā)生切口感染，感染率為9.38%；采用前正中手術(shù)入路方法中有14例發(fā)生切口感染，感染率為23.33%。術(shù)后出現(xiàn)傷口深淺感染的患者均經(jīng)傷口清創(chuàng)、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣覆蓋后治愈，與陸永強(qiáng)等的結(jié)果類似[15]。

脛骨骨折治療的目的是獲得一個(gè)穩(wěn)定、運(yùn)動功能良好的關(guān)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行牢固內(nèi)固定，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[16]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：前后聯(lián)合手術(shù)入路患者無內(nèi)固定失效；而膝前正中手術(shù)入路內(nèi)固定失效6例，失效率為10%，這是由于為植骨不充分，負(fù)重后內(nèi)固定脫落，對其予內(nèi)固定拆除，行外固定，術(shù)后4周痊愈，與徐云欽等結(jié)果類似[17]。結(jié)果表明前后聯(lián)合入路可縮短復(fù)雜脛骨平臺骨折愈合時(shí)間，且骨折失敗相對較少。

復(fù)雜脛骨平臺骨折治療是以手術(shù)為中心的綜合治療過程，主要為恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及膝關(guān)節(jié)力線。124例患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間為18～37個(gè)月。在術(shù)后1年Merchant評分中，兩組患者疼痛度比較無差異，說明前后聯(lián)合入路手術(shù)治療并不能減輕患者的疼痛感；實(shí)驗(yàn)組在日常生活質(zhì)量、步態(tài)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、活動范圍及總分均高于對照組，這與肖翊南等[18]認(rèn)為的聯(lián)合雙鋼板固定可以提高脛骨平臺骨折固定的穩(wěn)定性相呼應(yīng)。相對于前后聯(lián)合入路，常規(guī)的單側(cè)入路治療可以因廣泛剝離脛前軟組織而造成的皮膚感染與壞死；復(fù)雜的脛骨平臺骨折不僅累及內(nèi)外側(cè)平臺，且骨折線多延伸至后平臺，單純的前方手術(shù)入路無法充分的顯露損傷區(qū)及不能直視下復(fù)位固定[19]。雙側(cè)切口會為手術(shù)提供更清晰的手術(shù)視野，有利于損傷的處理及骨折復(fù)位[20]。在選擇合適的手術(shù)方式的同時(shí)要注意控制并發(fā)癥及合理的進(jìn)行康復(fù)鍛煉。本實(shí)驗(yàn)中同等損傷程度的患者采用前后聯(lián)合入路的患者在術(shù)后骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、內(nèi)固定失效情況及術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度要優(yōu)于傳統(tǒng)的膝前正中手術(shù)入路。