汪升蛟 吳同利 裴金寶 梅少奇 尹鴻 徐志強(qiáng)

摘要 目的：探討C-反應(yīng)蛋白（CRP）輔助診斷社區(qū)獲得性肺炎（CAP）在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：收治門(mén)診咳嗽>48h，伴有發(fā)熱的患者，常規(guī)行胸片（CR）和C-反應(yīng)蛋白檢查，觀察CRP與CAP的相關(guān)性。結(jié)果：300例患者中，CRP≥>30mg/L者119例，其中CR診斷肺炎陽(yáng)性107例，陽(yáng)性率為89.92%; 20mg/L≤CRP<30mg/L者36例，其中CR提示肺炎陽(yáng)性13例，陽(yáng)性率達(dá)36.11%;10mg/L≤CRP<20mg/L者38例，其中CR提示肺炎陽(yáng)性2例，陽(yáng)性率達(dá)5.26%; CRP<10mg/L者107例，其中CR提示肺炎陽(yáng)性0，陽(yáng)性率為0。結(jié)論：CAP是基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，CRP在社區(qū)獲得性肺炎的初篩、輔助診斷以及鑒別診斷中具有較好的敏感性和特異性。

關(guān)鍵詞 社區(qū)獲得性肺炎;C-反應(yīng)蛋白;胸片

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，診斷以胸片為主。近年來(lái)C-反應(yīng)蛋白（CRP）作為炎癥指標(biāo)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，與肺炎的相關(guān)性研究也越來(lái)越多。現(xiàn)就2013年1月-2016年12月內(nèi)科門(mén)診咳嗽>48h，伴有發(fā)熱的患者，常規(guī)行胸片（CR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢查，觀察CRP與肺炎的相關(guān)性，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

2013年1月-2016年12月收治咳嗽>48h，伴有發(fā)熱而無(wú)明顯其他系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀、體征患者300例（以下疾病患者排除：化膿性扁桃體炎、亞急性甲狀腺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤等患者），其中男154例，女146例;年齡18～90歲。

方法：對(duì)咳嗽>48h伴有發(fā)熱，而無(wú)明顯其他系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀、體征的患者，常規(guī)行CR和CRP檢查。觀察CRP范圍，CR陽(yáng)性和陰性患者的CRP的波動(dòng)區(qū)間，比較CRP與CR陽(yáng)性和陰性患者的相關(guān)性。采用韓國(guó)i-CHROMA Rrader免疫熒光分析儀，CR（富士FCR XG-1）儀器檢測(cè)指標(biāo)。

結(jié)果

社區(qū)獲得性肺炎診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[1]。CRP≥30mg/L者119例;CR診斷社區(qū)獲得性肺炎107例，非肺炎12例，診斷肺炎陽(yáng)性率達(dá)89.92%; CRP<30mg/L者181例，CR診斷社區(qū)獲得性肺炎15例，非肺炎166例，診斷肺炎陽(yáng)性率8.29%，陰性率91.71%（其中當(dāng)20mg/L≤CRP<30mg/L者36例，CR診斷社區(qū)獲得性肺炎13例，非肺炎23例，診斷肺炎陽(yáng)性率36.11%）;CRP<20mg/L者145例，CR診斷社區(qū)獲得性肺炎2例，非肺炎143例，診斷肺炎陽(yáng)性率1.38%，陰性率98.62%（其中當(dāng)10mg/L≤CRP<20mg/L者38例，CR診斷社區(qū)獲得性肺炎2例，非肺炎36例，診斷肺炎陽(yáng)性率5.26%）;CRP<10mg/L者107例，CR診斷社區(qū)獲得性肺炎0，非肺炎107例，診斷肺炎陽(yáng)性率達(dá)0.00%，陰性率達(dá)100.00%。

討論

CRP作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝臟合成及分泌，是評(píng)價(jià)感染時(shí)一個(gè)常用的指標(biāo)，其對(duì)炎癥的敏感性高，是能夠有效反映機(jī)體感染的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。在炎癥發(fā)生時(shí)，CRP能夠在4～6h之內(nèi)迅速升高，并且在36～50h內(nèi)達(dá)到峰值。其峰值是正常值的100～1000倍，而且其半衰期相對(duì)較短（4～6h），且不受患者的性別、年齡以及高球蛋白血癥等多種因素的影響，而且當(dāng)患者的病變好轉(zhuǎn)時(shí)，又能夠快速降至正常水平，而且其升高的幅度和患者的感染的程度密切相關(guān)，此外，血清CRP含量的測(cè)定快速、簡(jiǎn)單并且十分價(jià)廉，因而CRP較其他急性期反應(yīng)物質(zhì)能夠更加有效地監(jiān)測(cè)治療效果以及是否合并有細(xì)菌感染，而廣泛應(yīng)用于CAP的管理包含診斷、預(yù)后評(píng)估以及隨訪[2]。

本研究結(jié)果顯示CRP值越高，肺炎的可能性越大，CRP值越低，肺炎的可能性越小;以CRP=30mg/L為界點(diǎn)，當(dāng)CRP≥30mg/L時(shí)診斷社區(qū)獲得性肺炎的敏感性可達(dá)89.92%，當(dāng)CRP< 30mg/L，診斷社區(qū)獲得性肺炎的敏感性只有8.29%，排除肺炎的特異性達(dá)91.71%（其中當(dāng)20mg/L≤CRP<30mg/L，CR診斷肺炎陽(yáng)性率36.11%，排除肺炎的特異性63.89%）;當(dāng)CRP<20mg/L，診斷社區(qū)獲得性肺炎的敏感性只有1.38%，排除肺炎的特異性達(dá)98.62%（其中當(dāng)10mg/L≤CRP<20mg/L，CR診斷肺炎陽(yáng)性率5.26%，特異性94.74%）;當(dāng)CRP<10mg/L時(shí)，診斷社區(qū)獲得性肺炎的陽(yáng)性率為O，排除肺炎的特異性達(dá)100.00%。但與臨床肺科雜志2014年第19卷第4期《PCT與CRP在社區(qū)獲得性肺炎中的診斷價(jià)值》一文中作者以CRP=15.8mg/L為界點(diǎn)時(shí)診斷肺炎的敏感性%%，特異性94.7%不相符合。分析認(rèn)為本文基本是以門(mén)診初診患者為研究對(duì)象，采集的數(shù)據(jù)多數(shù)是未經(jīng)治療的初始數(shù)據(jù)，而該文作者是以住院患者為研究對(duì)象，部分患者已經(jīng)在門(mén)診得到治療，采集的部分?jǐn)?shù)據(jù)非初始數(shù)據(jù);所以，產(chǎn)生了分析的差異[3]。故CRP與社區(qū)獲得性肺炎有較好的相關(guān)性，在社區(qū)獲得性肺炎的初篩、輔助診斷以及鑒別診斷中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，當(dāng)CRP>30mg/L時(shí)，診斷肺炎的特異性較高;當(dāng)CRP20～30mg/L時(shí)，診斷肺炎的特異性達(dá)36.11%;當(dāng)CRP10～20mg/L時(shí)，診斷肺炎的特異性只有5.26%：當(dāng)CRP<10mg/L時(shí)，基本可以排除肺炎可能。因此，CRP在社區(qū)獲得性肺炎的診斷中其敏感性和特異性均較好，可作為社區(qū)獲得性肺炎初篩診斷方法和鑒別診斷方法，且CRP與肺炎的嚴(yán)重程度成正相關(guān)性[4]。

CRP檢測(cè)方便、快速、價(jià)格便宜、沒(méi)有輻射，在社區(qū)獲得性肺炎的初篩、輔助診斷和鑒別診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值;可用于各級(jí)別綜合性醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是用于沒(méi)有影像設(shè)備的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有輻射禁忌的一類(lèi)患者。能夠初篩哪些患者需要進(jìn)一步CR或CT檢查，哪些患者暫不需要CR或CT檢查。如果CRP>30mg/L，則提示肺炎的可能性較大，此時(shí)，如果是輻射禁忌的患者或者無(wú)影像設(shè)備的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在征得患者同意后先按照肺炎治療，條件允許時(shí)再進(jìn)一步影像學(xué)檢查明確肺炎的具體情況;如果CRP20～30mg/L，則提示肺炎的可能性超過(guò)1/3，需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查明確診斷;當(dāng)CRP<20mg/L，特別是當(dāng)CRP<10mg/L時(shí)，則基本可以排除肺炎的可能性，此時(shí)根據(jù)臨床“三合理”診療原則，可不必常規(guī)影像學(xué)檢查，先行給予臨床治療，根據(jù)治療反應(yīng)再?zèng)Q定是否需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查，以減少患者不必要的醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)榕R床上很多疾病會(huì)導(dǎo)致CRP升高，在此，要強(qiáng)調(diào)CRP在診斷社區(qū)獲得性肺炎是有前提條件的，就是本文研究對(duì)象的條件：針對(duì)咳嗽>48h，伴有發(fā)熱而無(wú)明顯其他系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀、體征的患者，如化膿性扁桃體炎、亞急性甲狀腺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤等患者。

因此，CRP在社區(qū)獲得性肺炎的初篩、輔助診斷以及鑒別診斷中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，特別是在沒(méi)有配備影像設(shè)備的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有輻射禁忌及不便或不能配合影像學(xué)檢查的患者中具有獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)，值得在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，4（29）：651-655.

[2]劉靜華.動(dòng)態(tài)血清降鈣素、CRP與重癥社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（2）：215.

[3]何鳳蓮，趙大海，楊進(jìn)，等.PCT與CRP在社區(qū)獲得性肺炎中的診斷價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2014，19（4）：608.

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