許武萍 劉衛(wèi)華 史曉川

【摘要】近年來，多家醫(yī)院在門診退費財務管理方面出現(xiàn)風險漏洞，給醫(yī)院造成了嚴重后果。隨著醫(yī)院信息化建設的不斷提升，搭建以HIS為中心的多系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互平臺，對門診退費管理提出了新要求。以H醫(yī)院為例，結合內(nèi)部控制五要素和原則，充分利用數(shù)據(jù)平臺，建立起規(guī)范的門診退費流程及制度。

【關鍵詞】內(nèi)部控制；數(shù)據(jù)平臺；醫(yī)院門診退費

【中圖分類號】F235.1

醫(yī)院門診退費管理是醫(yī)院財務管理的重要組成部分，也是內(nèi)部控制的風險點與難點。尤其是大型醫(yī)院，業(yè)務量較大，退費原因多種多樣，收費室分散，收費人員多，退費管理漏洞也屢見不鮮。本文以H醫(yī)院為例，圍繞“以患者為中心”的理念，借助數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn) HIS及多系統(tǒng)互聯(lián)互通，建立起以內(nèi)控為導向的線上門診退費管理方案。該方案實施兩年來，極大地提高了門診退費的辦結效率，避免患者來回奔波辦理退費手續(xù)，提升患者就醫(yī)滿意度，保障了醫(yī)院資金安全。

一、門診退費管理存在的問題

（一）典型案例

近年來，多家醫(yī)院出現(xiàn)發(fā)生在退費環(huán)節(jié)的犯罪行為。案例一：北京某醫(yī)院收款員張某在2012年8月至2013年10期間共辦理57筆虛假退費，侵占單位財產(chǎn)共計27.8萬余元，西城法院以職務侵占罪判處有期徒刑7年。案例二：2011年11月漢川市某醫(yī)院門診收費員采取虛假退費手段貪污公款4萬元，全額追繳了貪污款項并對收費員向有關部門辦理了移送處理。

（二）存在的問題

經(jīng)過對以上兩起案件的認真分析，從內(nèi)控角度對存在的問題總結如下：

1.控制環(huán)境未達到相關要求

控制環(huán)境是提供內(nèi)部控制的基本規(guī)則和架構。收費人員為追求個人利益而違背誠信和職業(yè)道德；收費人員的個人行為未能與醫(yī)院發(fā)展目標協(xié)調(diào)一致；收費人員多為合同制員工，待遇相對較低。

2.未定期開展風險評估

以上兩起案件中，收費人員均能對已執(zhí)行過的項目直接退費，無系統(tǒng)限制，無需執(zhí)行科室確認，無需第二人審核。收費室管理部門未開展風險識別和風險評估，對于退費漏洞視而不見，對風險容忍度較高。

3.未采取有效的控制活動

收費室稽核人員和財務部門收入審核人員需要對退費單據(jù)進行審核，均未發(fā)現(xiàn)收據(jù)、檢查申請單和退款憑證的名稱不一致的情況?？刂苹顒游茨芙Y合風險評估有效運行。

4.信息系統(tǒng)未對退費進行控制

案例中，檢查科室已執(zhí)行過的項目收費人員可以直接刪除后辦理退費。

5.監(jiān)控工作不到位

退費業(yè)務經(jīng)過收費室稽核人員和財務處收入審核人員兩次審核均未能及時發(fā)現(xiàn)問題。除財務以外的紀檢監(jiān)察和內(nèi)審部門也未開展監(jiān)督檢查工作，對退費工作的監(jiān)控形同虛設。

二、門診退費原因分析

醫(yī)療服務的特殊性決定了患者在醫(yī)生開完醫(yī)囑檢查（治療、化驗等）單并進行繳費后，會有各種特殊情況導致患者退費?，F(xiàn)以H醫(yī)院2018年1～3月為例，將門診退費原因分析如下：

從表1可以看出，患者方面造成的退費金額占當月退費總金額的94.14%，醫(yī)院方面造成的退費金額占當月退費總金額的5.86%。由此可見門診退費是醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生的一類業(yè)務，只能通過流程優(yōu)化、提升檢查科室工作效率等措施來減少退費的發(fā)生，并不能完全避免退費業(yè)務的發(fā)生。

三、HIS及數(shù)據(jù)平臺介紹

（一）HIS及數(shù)據(jù)平臺系統(tǒng)設計

H醫(yī)院建立基于電子病歷的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)平臺，由主數(shù)據(jù)管理（MDM）、臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）數(shù)據(jù)集成、服務總線（ESB）業(yè)務集成三部分組成，醫(yī)院HIS、電子病歷、醫(yī)技檢查檢驗、第三方支付等均通過數(shù)據(jù)平臺進行消息傳輸。主數(shù)據(jù)管理（MDM）實現(xiàn)對患者、醫(yī)務人員、科室、醫(yī)囑、資產(chǎn)五大索引以及相關基礎數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，建立院內(nèi)標準體系為實現(xiàn)互操作提供必要的語義保證。臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）建立以患者為中心的關系型數(shù)據(jù)庫，包括互聯(lián)互通的53類標準文檔與院內(nèi)標準化文檔。服務總線（ESB）業(yè)務集成實現(xiàn)多平臺統(tǒng)一管理，支持橫向擴展，無單點故障，支持多對一的消息轉換。

（二）門診收費流程

H醫(yī)院門診患者需實名制就診，憑身份證辦理就診卡，設置密碼及手機號碼，預交不低于門診號費用，同時可關聯(lián)H醫(yī)院微信公眾號與支付寶生活號。門診醫(yī)生開完醫(yī)囑后，患者可憑就診卡可直接到藥房、檢查、治療科室進行“登記”?！暗怯洝钡耐瑫r對就診卡內(nèi)余額進行扣減，完成記費工作?？ㄓ囝~不足也可采用“自助機、收費窗口、微信公眾號、支付寶生活號”4種繳費方式。

（三）依托HIS及數(shù)據(jù)平臺重塑門診退費流程

1.線下退費流程存在的問題

H醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺上線前，對門診退費采用線下簽批流程。H醫(yī)院召集門診辦、財務部、信息中心等多部門對原有的線下退費流程風險評估，發(fā)現(xiàn)存在以下風險：一是科室負責審核退費人員把關不嚴，簽字易被模仿；二是檢查、治療項目是否已執(zhí)行在HIS系統(tǒng)中無法追蹤，存在已執(zhí)行仍退費的“人情退費”，醫(yī)院受到損失；三是在門診退費環(huán)節(jié)中，門診辦審核和收費室審核未能達到審核目的，更多是形式和流程審核。

2.重塑退費流程

針對退費管理存在的問題，H醫(yī)院門診辦、財務部、信息中心等多部門借助數(shù)據(jù)平臺上線，提出“未繳費項目無法執(zhí)行，已執(zhí)行項目不能退費”的原則，據(jù)此重塑門診退費流程，將退費流程改為線上操作。H醫(yī)院檢驗、檢查設備系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)平臺與HIS對接進行數(shù)據(jù)交互。患者在HIS系統(tǒng)中完成“計費”操作后，通過數(shù)據(jù)平臺傳輸“已計費”標記給相應的檢查、檢驗設備系統(tǒng)，同時進行患者基本信息登記，對接數(shù)據(jù)平臺的檢查、檢驗設備系統(tǒng)僅從HIS系統(tǒng)（數(shù)據(jù)平臺）獲取患者基本信息。在退費時，遵循“原路退回”原則，由相應的檢查、檢驗設備系統(tǒng)發(fā)起進行退費操作。通過數(shù)據(jù)平臺進行數(shù)據(jù)交互校驗的項目在HIS系統(tǒng)中不允許直接進行“撤銷執(zhí)行”。

門診藥品、診療項目退費均在HIS系統(tǒng)中完成，按照“撤銷執(zhí)行（發(fā)藥）”“退費審核”的線上流程進行退費。在“撤銷執(zhí)行”操作中必須填寫退費原因。具體流程見表2。

醫(yī)?；颊咄速M在以上兩個流程結束后需到收費室把所退費用返回醫(yī)保卡。

3.門診退費配套制度

一是權限的分級授權管理?！俺蜂N執(zhí)行”“退費審核”權限分屬于兩個人，形成不同崗位之間的相互牽制。尤其是“退費審核”權限非常重要，必須由科主任寫出書面委托書，信息部門備案后設置權限，原則上一個科室只能有一名退費審核人員。

二是加強監(jiān)督檢查。由信息部門制作“門診退費票據(jù)明細報表”，字段包括科室、卡號、姓名、項目名稱、數(shù)量、金額、開單科室、開單醫(yī)師、開單時間、執(zhí)行科室、執(zhí)行確認人、退費科室、退費人、退費時間、退費原因等字段。醫(yī)院紀檢監(jiān)察部門每月統(tǒng)計上報，對異常情況及時進行監(jiān)督檢查。

四、總結

基于數(shù)據(jù)平臺的退費流程，實現(xiàn)多系統(tǒng)的交互，有效避免人情減免和惡意退費。退費流程嵌入信息系統(tǒng)，要經(jīng)過內(nèi)控評價，要進行穿行測試。任何一步操作均可追溯，有效避免原有線下審核的替代簽字。

簡化流程，提升患者就醫(yī)體驗?；颊咴跈z查治療科室就可以完成退費流程，不必在院內(nèi)若干個部門之間奔波辦理手續(xù)。

加強宣傳教育，明確退費責任。在醫(yī)院內(nèi)部要對退費的流程進行廣泛宣傳，營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境?？剖彝速M權限由科主任進行委托，信息中心進行維護?？浦魅问峭速M工作的第一責任人，出現(xiàn)風險問題首先追究科主任的管理責任。

加強人員職業(yè)道德教育?？剖乙獙⑥k理退費的權限委托給工作認真負責，誠實可靠的人員。

紀檢監(jiān)察和內(nèi)審部門加強監(jiān)督，定期公布檢查結果，對退費風險做到可防可控。

主要參考文獻

[1]徐艷霞.基于COSO內(nèi)控新框架的門診退費風險管理[J].會計之友，2015（20）.