施雪斐 王一花 陳麗云

摘要：目的??分析嚴(yán)世蕓教授治療心律失常處方用藥特點(diǎn)和配伍規(guī)律，為臨床治療提供參考。方法??收集嚴(yán)世蕓教授2014年8月-2016年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院及上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館門(mén)診治療的心律失常病案。采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）對(duì)納入處方進(jìn)行藥物頻數(shù)、配伍規(guī)律、核心藥物組合等分析。結(jié)果??納入處方203首，涉及藥物167味，高頻藥物有川芎（184次）、桃仁（172次）、黃芪（167次）、地龍（167次）、土鱉蟲(chóng)（160次）等;藥物性味以溫（2549次）、平（2068次）、寒（1283次）性及甘（2591次）、苦（1809次）、辛（1573次）味為主;藥物歸經(jīng)以足厥陰肝經(jīng)（1221次）、足太陰脾經(jīng)（1027次）及手少陰心經(jīng)（975次）為主。高頻藥對(duì)有“川芎-桃仁”“川芎-土鱉蟲(chóng)”“川芎-地龍”等，挖掘得到關(guān)聯(lián)規(guī)則25條，提取新處方6首。結(jié)論??嚴(yán)世蕓教授治療心率失常善用益氣活血化瘀藥物，遣方用藥特點(diǎn)鮮明、主次兼顧，可為該病治療提供參考。

關(guān)鍵詞：心律失常;嚴(yán)世蕓;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);用藥規(guī)律

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.022

中圖分類(lèi)號(hào)：R2-05;R259.417 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2018）10-0101-05

Study on?YAN?Shi-yuns Medication Rules for Treatment of Arrhythmia

SHI?Xue-fei¹， WANG Yi-hua²， CHEN?Li-yun²， Instructor： YAN?Shi-yun²

1. Shanghai Shuguang?Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China;

2. Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

????Abstract： Objective?To analyze Professor YAN Shi-yuns medication characteristics and compatibility principles of prescriptions for arrhythmia; To provide references for clinical treatment. Methods Arrhythmia cases treated by Prof. YAN Shi-yun from August 2014 to December 2016 in Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai Traditional Chinese Medicine Hospital and Shanghai Traditional Chinese Medicine Literature Museum were collected. Medicine frequency， compatibility principles， and core medicine combinations of included prescriptions were analyzed by using TCM Inheritance Support Platform System （V2.5）. Results?Totally 203 prescriptions containing 167 medicines were collected.?Medicines with high frequency were Chuanxiong Rhizoma （184 times）， Persicae Semen （172 times）， Astragali Radix （167 times）， Pheretima （167 times） and Eupolyphaga Steleophaga （160 times）. The main medicine properties were warm （2549 times）， neutral （2068 times） and cold （1283 times）， and the main medicine tastes were sweet （2591 times）， bitter （1809 times） and spicy （1573 times）. Medicine efficacy in meridians was mainly in Liver Meridian of Foot-Jueyin （1221 times）， Spleen Meridian of Foot-Taiyin （1027 times）， and Heart Meridian of Hand-Shaoyin （975 times）. The medicine pairs with high frequency were “Chuanxiong Rhizoma - Persicae Semen”， “Chuanxiong Rhizoma - Phertima”， and “Chuanxiong Rhizoma - Eupolyphaga Steleophaga”. 25 rules of association were obtained by mining， and 6 new prescriptions were extracted. Conclusion Prof.?YAN?Shi-yuns treatment for arrhythmia makes good use of medicines which can tonify qi and invigorate the circulation of blood. The medication characteristics are unique， balancing the primary and secondary， which can provide references for the treatment of arrhythmia.

Keywords： arrhythmia; YAN Shi-yun; experience of famous doctors;?medication rules

心律失?？捎啥喾N疾病引起，如早搏、房顫等，其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，多見(jiàn)心悸、胸悶、心跳停歇感、乏力、頭暈、失眠等癥狀。心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”范疇?！秱摗酚杏靡鏆怵B(yǎng)陰、補(bǔ)血復(fù)脈的炙甘草湯治心動(dòng)悸、脈結(jié)代的記載，從虛施治。脈結(jié)代病因復(fù)雜，陰陽(yáng)之氣不相順接是其病機(jī)特點(diǎn)，辨虛實(shí)為臨床辨證的關(guān)鍵。虛者，或心陰不足，或心陽(yáng)不振，或心氣虧虛，或血不養(yǎng)心，或氣陰兩虧;實(shí)者，本虛而標(biāo)實(shí)，或氣滯，或血瘀，或挾痰飲，或痰蒙心竅，或外邪（風(fēng)、寒、暑、濕）。病位在心，旁涉肺、脾、肝、腎、膽。

上海中醫(yī)藥大學(xué)嚴(yán)世蕓教授為首屆“全國(guó)名中醫(yī)”，上海市名中醫(yī)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院傳承導(dǎo)師，第二、三、四、五、六屆全國(guó)師承班指導(dǎo)老師。嚴(yán)教授業(yè)醫(yī)五十余載，對(duì)心腦血管疾病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，用藥頗具特色。本研究采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）分析嚴(yán)教授治療心律失常用藥規(guī)律，為該病臨床防治提供參考。

1 ?資料與方法

1.1 ?資料來(lái)源

收集嚴(yán)世蕓教授2014年8月-2016年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院及上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館門(mén)診治療的心律失常病案。門(mén)診病案內(nèi)容包含主訴、病史、四診、治法、方藥等。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖診斷為心律失常，包括室性心動(dòng)過(guò)速、心臟傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心律不齊等;病案信息記錄內(nèi)容完整，藥味、劑量齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者;中醫(yī)診斷為“心悸”，但無(wú)心電圖檢查以確診心律失常者;病案信息記錄內(nèi)容不完整，四診信息采集存在欠缺的病例。

1.3 ?數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

依據(jù)2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》^[1]和全國(guó)中醫(yī)藥高等教育規(guī)劃教材《中藥學(xué)》^[2]，對(duì)處方中藥物名稱(chēng)及性味歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范。建立數(shù)據(jù)庫(kù)，1名研究者獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)后，由另1名研究者人員進(jìn)行數(shù)據(jù)審核，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.4 ?數(shù)據(jù)分析

采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）集成的數(shù)據(jù)挖掘功能對(duì)納入數(shù)據(jù)進(jìn)行分析^[3-4]。

1.4.1 ?統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析

通過(guò)“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”中的“方劑統(tǒng)計(jì)”功能，對(duì)處方藥物的基本信息進(jìn)行查詢統(tǒng)計(jì)，對(duì)中藥四氣、五味、歸經(jīng)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)出，結(jié)果以表格的形式表示。

1.4.2 ?用藥分析

利用“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”，點(diǎn)擊“藥物頻次”，將所有處方中藥物的出現(xiàn)頻次從大到小排序，并將“頻次統(tǒng)計(jì)”結(jié)果導(dǎo)出。

1.4.3 ?組方配伍分析

在“中醫(yī)疾病”中輸入“心律失?！?，提取錄入的病例信息及處方。在“數(shù)據(jù)分析”模塊中設(shè)置“支持度個(gè)數(shù)”為60（支持度29.56%），按藥物組合出現(xiàn)頻次從高到低進(jìn)行排序，設(shè)置置信度為0.90并選擇“規(guī)則分析”分析藥物組合規(guī)則。然后，選擇“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”，設(shè)置相關(guān)度為8、懲罰度為4，點(diǎn)擊“新方分析”，進(jìn)行聚類(lèi)分析，然后點(diǎn)擊“提取組合”按鈕，采用無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類(lèi)發(fā)現(xiàn)新處方^[5]。

2 ?結(jié)果

2.1 ?高頻藥物

納入嚴(yán)世蕓治療心律失常處方203首，涉及藥物167味。高頻藥物有川芎（184次）、桃仁（172次）、黃芪（167次）、地龍（167次）、土鱉蟲(chóng)（160次）等。使用頻次≥80次的藥物有20味，按頻次從高到低排序見(jiàn)表1。

2.2 ?藥物性味

203首治療心律失常處方藥物性以溫性（2549次）、平性（2068次）、寒性（1283次）為主，藥味以甘味（2591次）、苦味（1809次）、辛味（1573次）為主，見(jiàn)表2、表3。

2.3 ?藥物歸經(jīng)

203首治療心律失常處方藥物歸經(jīng)以足厥陰肝經(jīng)（1221次）、足太陰脾經(jīng)（1027次）及手少陰心經(jīng)（975次）為主，見(jiàn)表4。

2.4 ?藥物組合

設(shè)置支持度個(gè)數(shù)60（29.56%），得到203首嚴(yán)世蕓治療心律失常處方高頻藥物組合14組，其中高頻藥對(duì)有“川芎-桃仁”“川芎-土鱉蟲(chóng)”“川芎-地龍”等，見(jiàn)表5。

2.5 ?關(guān)聯(lián)規(guī)則

設(shè)置置信度≥0.90，得到203首嚴(yán)世蕓治療心律失常處方關(guān)聯(lián)規(guī)則25條，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示，見(jiàn)表6、圖1。其中重要關(guān)聯(lián)規(guī)則有“桃仁→川芎”“土鱉蟲(chóng)→川芎”“地龍→川芎”“黃芪→川芎”等。

2.6 ?新處方

設(shè)置相關(guān)度8、懲罰度4，演化得到203首嚴(yán)世蕓治療心律失常處方3～4味藥核心組合12組，見(jiàn)表7。進(jìn)一步無(wú)監(jiān)督熵層次聚類(lèi)提取新處方6首，見(jiàn)表8。

3 ?討論

本研究采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）集成的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析^[6]、改進(jìn)的互信息法^[7]、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)^[8]、無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類(lèi)等數(shù)據(jù)挖掘方法，通過(guò)“數(shù)據(jù)錄入-數(shù)據(jù)管理-數(shù)據(jù)查詢-數(shù)據(jù)分析-結(jié)果輸出-可視化網(wǎng)絡(luò)展示”等功能^[9]，挖掘嚴(yán)世蕓教授治療心律失常的常用處方及用藥配伍規(guī)律。

結(jié)果表明，嚴(yán)教授治療心律失常藥物性味以溫（2549次）、平（2068次）、寒（1283次）性及甘（2591次）、苦（1809次）、辛（1573次）味為主。溫藥有溫里散寒、補(bǔ)火助陽(yáng)、溫陽(yáng)利水、溫經(jīng)通絡(luò)之效，甘味“能補(bǔ)、能和、能緩”，苦味“能泄、能燥”、辛味“能散、能行”。本病病位在心，涉及肝、脾、腎、肺，分析得出的藥物歸經(jīng)以足厥陰肝經(jīng)（1221次）、足太陰脾經(jīng)（1027次）及手少陰心經(jīng)（975次）為主。嚴(yán)教授將心律失常的病因歸納為“邪、情、痰、瘀、虛”，認(rèn)為本病多因正虛感邪，諸邪搏擊心神或七情過(guò)極，氣機(jī)失暢，而致心神不寧^[10]?；蛐姆螝馓?、脾失健運(yùn)，或心脈失養(yǎng)、瘀血津停，或心陰虧虛、心氣不足，或氣陰兩傷、陰陽(yáng)失調(diào)，或心陽(yáng)不振、心腎陽(yáng)虛等發(fā)為本病。故心律失常的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，心氣不足、心腎陽(yáng)虛為本，瘀血、痰飲水濕為標(biāo)，標(biāo)實(shí)主要為因虛致實(shí)。本研究結(jié)果體現(xiàn)了嚴(yán)教授治療心律失常“標(biāo)本兼治，補(bǔ)瀉并施”的用藥原則。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表明，203首處方出現(xiàn)頻次最高的藥物均具有益氣活血化瘀功效，如川芎、桃仁、黃芪、地龍、土鱉蟲(chóng)等?！侗静輩R言》：“芎?，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，血中氣藥……嘗為當(dāng)歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗(yàn)也……味辛性陽(yáng)，氣善走竄而無(wú)陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣。”桃仁止咳逆上氣，消心下堅(jiān);黃芪大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺血?地龍性溫走竄，通經(jīng)活絡(luò)，氣虛必致血瘀，故以川芎、桃仁、土鱉蟲(chóng)活血化瘀，通利血脈。從彼此的藥對(duì)關(guān)系及中藥組合網(wǎng)絡(luò)圖上可以看出，藥物之間的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系以川芎為中心，可見(jiàn)嚴(yán)教授在治療心律失常時(shí)，注重補(bǔ)氣活血。此外，頻率較高的藥物有白術(shù)、桂枝、茯苓、白芍、淫羊藿、附子、豬苓等，與嚴(yán)世蕓教授結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐化裁自創(chuàng)的“強(qiáng)心飲”一方相符?！皬?qiáng)心飲”由附子、豬苓、茯苓、白術(shù)、白芍、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鹿角片、川芎、臍帶組成^[11]，諸藥合用，共奏溫脾腎、利水濕、行心血之功，體現(xiàn)了嚴(yán)教授在治療上主張“心腎同治”，并將溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣作為治療心律失常的關(guān)鍵所在的學(xué)術(shù)思想。

復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)法分析所得的新處方也充分體現(xiàn)了嚴(yán)教授的治則。如新方1“白芍-豬苓-茯苓-桂枝”，方中白芍酸斂補(bǔ)陰，桂枝通陽(yáng)，豬苓、茯苓淡滲利水，諸藥合用，通陽(yáng)化氣，利水滲濕，可散“水邪”，適用治療瘀血水飲型心悸;新方4“知母-黃柏-遠(yuǎn)志-夜交藤-合歡皮”，方以滋陰降火、養(yǎng)心安神、補(bǔ)養(yǎng)陰血、交通心腎藥相配伍，適用治療心腎陰虛型心悸，腎不納氣，則氣急喘促，心腎不交則心煩少寐，故需益氣養(yǎng)陰安神;新方6“川芎-三棱-地龍-桃仁-丹參”，方以清心除煩、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)氣活血藥相配伍，適用治療氣虛血瘀型心悸，乃益氣活血代表方劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯的化裁。川芎、土鱉蟲(chóng)、白術(shù)、附子、白芍、豬苓、茯苓、桂枝、桃仁、三棱等中藥內(nèi)含為真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯和補(bǔ)陽(yáng)還五湯^[12]，皆為嚴(yán)教授臨床常用方劑。

嚴(yán)教授在總結(jié)前賢治療心悸經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，衷中參西，遵循辨病與辨證相結(jié)合的原則，常用中西醫(yī)結(jié)合治療，在應(yīng)用中藥的同時(shí)，逐漸減少西藥的用量，以早搏為例，不反彈為宜，最終全部用中藥來(lái)治療。對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)緩者單純用中藥治療。治療大法為益氣養(yǎng)心、化瘀通陽(yáng)。凡見(jiàn)脈結(jié)代，總有氣血不利之處，盡管其全見(jiàn)虛象，而無(wú)氣滯血瘀之證，也必須在方中適當(dāng)加入行氣活血之品^[13]。如早搏系由冠心病所致，當(dāng)按冠心病辨證施治。如由病毒性心肌炎所致的早搏，在其早期可加用金銀花、連翹、板藍(lán)根等清熱解毒的藥物。同時(shí)，嚴(yán)教授在臨證治療心律失常時(shí)常兼顧五臟，在行氣活血通絡(luò)之余，還要健脾納腎，心脾腎同治，重視調(diào)理心、脾、腎等諸臟器的總體功能;注重扶正達(dá)邪與祛邪安正相結(jié)合，視病情、癥狀、病機(jī)不同，正虛邪實(shí)的情況各不相同，故通補(bǔ)治法也不同，如只通不補(bǔ)、先通后補(bǔ)、先補(bǔ)后通、通補(bǔ)兼施。組方原則為“補(bǔ)不宜呆滯，通（瀉）不可傷正，寒不能傷陽(yáng)，溫不可劫陰”。組方主次兼顧，體現(xiàn)“雜中有法、亂中有序”。這些治療原則和方法在臨床獲得了良效。

綜上，本研究采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）分析嚴(yán)教授治療心率失常處方，結(jié)果表明嚴(yán)教授善用益氣活血化瘀藥物，遣方用藥特點(diǎn)鮮明、主次兼顧，存在一定規(guī)律，可為該病治療提供參考。同時(shí)，分析所得新處方，仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，臨證應(yīng)靈活加減。

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