施雪斐 王一花 陳麗云

摘要：目的??分析嚴世蕓教授治療心律失常處方用藥特點和配伍規(guī)律，為臨床治療提供參考。方法??收集嚴世蕓教授2014年8月-2016年12月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院及上海市中醫(yī)文獻館門診治療的心律失常病案。采用中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）對納入處方進行藥物頻數(shù)、配伍規(guī)律、核心藥物組合等分析。結(jié)果??納入處方203首，涉及藥物167味，高頻藥物有川芎（184次）、桃仁（172次）、黃芪（167次）、地龍（167次）、土鱉蟲（160次）等;藥物性味以溫（2549次）、平（2068次）、寒（1283次）性及甘（2591次）、苦（1809次）、辛（1573次）味為主;藥物歸經(jīng)以足厥陰肝經(jīng)（1221次）、足太陰脾經(jīng)（1027次）及手少陰心經(jīng)（975次）為主。高頻藥對有“川芎-桃仁”“川芎-土鱉蟲”“川芎-地龍”等，挖掘得到關(guān)聯(lián)規(guī)則25條，提取新處方6首。結(jié)論??嚴世蕓教授治療心率失常善用益氣活血化瘀藥物，遣方用藥特點鮮明、主次兼顧，可為該病治療提供參考。

關(guān)鍵詞：心律失常;嚴世蕓;名醫(yī)經(jīng)驗;用藥規(guī)律

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.022

中圖分類號：R2-05;R259.417 ???文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2018）10-0101-05

Study on?YAN?Shi-yuns Medication Rules for Treatment of Arrhythmia

SHI?Xue-fei¹， WANG Yi-hua²， CHEN?Li-yun²， Instructor： YAN?Shi-yun²

1. Shanghai Shuguang?Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China;

2. Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

????Abstract： Objective?To analyze Professor YAN Shi-yuns medication characteristics and compatibility principles of prescriptions for arrhythmia; To provide references for clinical treatment. Methods Arrhythmia cases treated by Prof. YAN Shi-yun from August 2014 to December 2016 in Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai Traditional Chinese Medicine Hospital and Shanghai Traditional Chinese Medicine Literature Museum were collected. Medicine frequency， compatibility principles， and core medicine combinations of included prescriptions were analyzed by using TCM Inheritance Support Platform System （V2.5）. Results?Totally 203 prescriptions containing 167 medicines were collected.?Medicines with high frequency were Chuanxiong Rhizoma （184 times）， Persicae Semen （172 times）， Astragali Radix （167 times）， Pheretima （167 times） and Eupolyphaga Steleophaga （160 times）. The main medicine properties were warm （2549 times）， neutral （2068 times） and cold （1283 times）， and the main medicine tastes were sweet （2591 times）， bitter （1809 times） and spicy （1573 times）. Medicine efficacy in meridians was mainly in Liver Meridian of Foot-Jueyin （1221 times）， Spleen Meridian of Foot-Taiyin （1027 times）， and Heart Meridian of Hand-Shaoyin （975 times）. The medicine pairs with high frequency were “Chuanxiong Rhizoma - Persicae Semen”， “Chuanxiong Rhizoma - Phertima”， and “Chuanxiong Rhizoma - Eupolyphaga Steleophaga”. 25 rules of association were obtained by mining， and 6 new prescriptions were extracted. Conclusion Prof.?YAN?Shi-yuns treatment for arrhythmia makes good use of medicines which can tonify qi and invigorate the circulation of blood. The medication characteristics are unique， balancing the primary and secondary， which can provide references for the treatment of arrhythmia.

Keywords： arrhythmia; YAN Shi-yun; experience of famous doctors;?medication rules

心律失?？捎啥喾N疾病引起，如早搏、房顫等，其臨床表現(xiàn)較為復雜，多見心悸、胸悶、心跳停歇感、乏力、頭暈、失眠等癥狀。心律失常屬中醫(yī)學“心悸”“怔忡”范疇?！秱摗酚杏靡鏆怵B(yǎng)陰、補血復脈的炙甘草湯治心動悸、脈結(jié)代的記載，從虛施治。脈結(jié)代病因復雜，陰陽之氣不相順接是其病機特點，辨虛實為臨床辨證的關(guān)鍵。虛者，或心陰不足，或心陽不振，或心氣虧虛，或血不養(yǎng)心，或氣陰兩虧;實者，本虛而標實，或氣滯，或血瘀，或挾痰飲，或痰蒙心竅，或外邪（風、寒、暑、濕）。病位在心，旁涉肺、脾、肝、腎、膽。

上海中醫(yī)藥大學嚴世蕓教授為首屆“全國名中醫(yī)”，上海市名中醫(yī)，中國中醫(yī)科學院傳承導師，第二、三、四、五、六屆全國師承班指導老師。嚴教授業(yè)醫(yī)五十余載，對心腦血管疾病有豐富的臨床經(jīng)驗，用藥頗具特色。本研究采用中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）分析嚴教授治療心律失常用藥規(guī)律，為該病臨床防治提供參考。

1 ?資料與方法

1.1 ?資料來源

收集嚴世蕓教授2014年8月-2016年12月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院及上海市中醫(yī)文獻館門診治療的心律失常病案。門診病案內(nèi)容包含主訴、病史、四診、治法、方藥等。

1.2 ?納入與排除標準

納入標準：患者心電圖或動態(tài)心電圖診斷為心律失常，包括室性心動過速、心臟傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動過緩、竇性心動過速、竇性心律不齊等;病案信息記錄內(nèi)容完整，藥味、劑量齊全。

排除標準：伴有嚴重并發(fā)癥者;中醫(yī)診斷為“心悸”，但無心電圖檢查以確診心律失常者;病案信息記錄內(nèi)容不完整，四診信息采集存在欠缺的病例。

1.3 ?數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

依據(jù)2015年版《中華人民共和國藥典》^[1]和全國中醫(yī)藥高等教育規(guī)劃教材《中藥學》^[2]，對處方中藥物名稱及性味歸經(jīng)進行規(guī)范。建立數(shù)據(jù)庫，1名研究者獨立錄入數(shù)據(jù)后，由另1名研究者人員進行數(shù)據(jù)審核，以保證數(shù)據(jù)準確。

1.4 ?數(shù)據(jù)分析

采用中國中醫(yī)科學院中藥研究所中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）集成的數(shù)據(jù)挖掘功能對納入數(shù)據(jù)進行分析^[3-4]。

1.4.1 ?統(tǒng)計報表分析

通過“統(tǒng)計報表系統(tǒng)”中的“方劑統(tǒng)計”功能，對處方藥物的基本信息進行查詢統(tǒng)計，對中藥四氣、五味、歸經(jīng)等進行統(tǒng)計分析，并將數(shù)據(jù)導出，結(jié)果以表格的形式表示。

1.4.2 ?用藥分析

利用“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”，點擊“藥物頻次”，將所有處方中藥物的出現(xiàn)頻次從大到小排序，并將“頻次統(tǒng)計”結(jié)果導出。

1.4.3 ?組方配伍分析

在“中醫(yī)疾病”中輸入“心律失?！?，提取錄入的病例信息及處方。在“數(shù)據(jù)分析”模塊中設置“支持度個數(shù)”為60（支持度29.56%），按藥物組合出現(xiàn)頻次從高到低進行排序，設置置信度為0.90并選擇“規(guī)則分析”分析藥物組合規(guī)則。然后，選擇“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”，設置相關(guān)度為8、懲罰度為4，點擊“新方分析”，進行聚類分析，然后點擊“提取組合”按鈕，采用無監(jiān)督的熵層次聚類發(fā)現(xiàn)新處方^[5]。

2 ?結(jié)果

2.1 ?高頻藥物

納入嚴世蕓治療心律失常處方203首，涉及藥物167味。高頻藥物有川芎（184次）、桃仁（172次）、黃芪（167次）、地龍（167次）、土鱉蟲（160次）等。使用頻次≥80次的藥物有20味，按頻次從高到低排序見表1。

2.2 ?藥物性味

203首治療心律失常處方藥物性以溫性（2549次）、平性（2068次）、寒性（1283次）為主，藥味以甘味（2591次）、苦味（1809次）、辛味（1573次）為主，見表2、表3。

2.3 ?藥物歸經(jīng)

203首治療心律失常處方藥物歸經(jīng)以足厥陰肝經(jīng)（1221次）、足太陰脾經(jīng)（1027次）及手少陰心經(jīng)（975次）為主，見表4。

2.4 ?藥物組合

設置支持度個數(shù)60（29.56%），得到203首嚴世蕓治療心律失常處方高頻藥物組合14組，其中高頻藥對有“川芎-桃仁”“川芎-土鱉蟲”“川芎-地龍”等，見表5。

2.5 ?關(guān)聯(lián)規(guī)則

設置置信度≥0.90，得到203首嚴世蕓治療心律失常處方關(guān)聯(lián)規(guī)則25條，并進行網(wǎng)絡展示，見表6、圖1。其中重要關(guān)聯(lián)規(guī)則有“桃仁→川芎”“土鱉蟲→川芎”“地龍→川芎”“黃芪→川芎”等。

2.6 ?新處方

設置相關(guān)度8、懲罰度4，演化得到203首嚴世蕓治療心律失常處方3～4味藥核心組合12組，見表7。進一步無監(jiān)督熵層次聚類提取新處方6首，見表8。

3 ?討論

本研究采用中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）集成的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析^[6]、改進的互信息法^[7]、復雜系統(tǒng)熵聚類^[8]、無監(jiān)督的熵層次聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法，通過“數(shù)據(jù)錄入-數(shù)據(jù)管理-數(shù)據(jù)查詢-數(shù)據(jù)分析-結(jié)果輸出-可視化網(wǎng)絡展示”等功能^[9]，挖掘嚴世蕓教授治療心律失常的常用處方及用藥配伍規(guī)律。

結(jié)果表明，嚴教授治療心律失常藥物性味以溫（2549次）、平（2068次）、寒（1283次）性及甘（2591次）、苦（1809次）、辛（1573次）味為主。溫藥有溫里散寒、補火助陽、溫陽利水、溫經(jīng)通絡之效，甘味“能補、能和、能緩”，苦味“能泄、能燥”、辛味“能散、能行”。本病病位在心，涉及肝、脾、腎、肺，分析得出的藥物歸經(jīng)以足厥陰肝經(jīng)（1221次）、足太陰脾經(jīng)（1027次）及手少陰心經(jīng)（975次）為主。嚴教授將心律失常的病因歸納為“邪、情、痰、瘀、虛”，認為本病多因正虛感邪，諸邪搏擊心神或七情過極，氣機失暢，而致心神不寧^[10]?；蛐姆螝馓摗⑵⑹Ы∵\，或心脈失養(yǎng)、瘀血津停，或心陰虧虛、心氣不足，或氣陰兩傷、陰陽失調(diào)，或心陽不振、心腎陽虛等發(fā)為本病。故心律失常的基本病機為本虛標實，心氣不足、心腎陽虛為本，瘀血、痰飲水濕為標，標實主要為因虛致實。本研究結(jié)果體現(xiàn)了嚴教授治療心律失?！皹吮炯嬷?，補瀉并施”的用藥原則。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表明，203首處方出現(xiàn)頻次最高的藥物均具有益氣活血化瘀功效，如川芎、桃仁、黃芪、地龍、土鱉蟲等?！侗静輩R言》：“芎?，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥……嘗為當歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗也……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風，調(diào)一切氣?！碧胰手箍饶嫔蠚?，消心下堅;黃芪大補元氣，使氣旺血行;地龍性溫走竄，通經(jīng)活絡，氣虛必致血瘀，故以川芎、桃仁、土鱉蟲活血化瘀，通利血脈。從彼此的藥對關(guān)系及中藥組合網(wǎng)絡圖上可以看出，藥物之間的網(wǎng)絡關(guān)系以川芎為中心，可見嚴教授在治療心律失常時，注重補氣活血。此外，頻率較高的藥物有白術(shù)、桂枝、茯苓、白芍、淫羊藿、附子、豬苓等，與嚴世蕓教授結(jié)合長期臨床實踐化裁自創(chuàng)的“強心飲”一方相符?！皬娦娘嫛庇筛阶?、豬苓、茯苓、白術(shù)、白芍、淫羊藿、補骨脂、鹿角片、川芎、臍帶組成^[11]，諸藥合用，共奏溫脾腎、利水濕、行心血之功，體現(xiàn)了嚴教授在治療上主張“心腎同治”，并將溫補心腎陽氣作為治療心律失常的關(guān)鍵所在的學術(shù)思想。

復雜系統(tǒng)熵聚類法分析所得的新處方也充分體現(xiàn)了嚴教授的治則。如新方1“白芍-豬苓-茯苓-桂枝”，方中白芍酸斂補陰，桂枝通陽，豬苓、茯苓淡滲利水，諸藥合用，通陽化氣，利水滲濕，可散“水邪”，適用治療瘀血水飲型心悸;新方4“知母-黃柏-遠志-夜交藤-合歡皮”，方以滋陰降火、養(yǎng)心安神、補養(yǎng)陰血、交通心腎藥相配伍，適用治療心腎陰虛型心悸，腎不納氣，則氣急喘促，心腎不交則心煩少寐，故需益氣養(yǎng)陰安神;新方6“川芎-三棱-地龍-桃仁-丹參”，方以清心除煩、活血化瘀、通經(jīng)活絡、補氣活血藥相配伍，適用治療氣虛血瘀型心悸，乃益氣活血代表方劑補陽還五湯的化裁。川芎、土鱉蟲、白術(shù)、附子、白芍、豬苓、茯苓、桂枝、桃仁、三棱等中藥內(nèi)含為真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯和補陽還五湯^[12]，皆為嚴教授臨床常用方劑。

嚴教授在總結(jié)前賢治療心悸經(jīng)驗基礎上，衷中參西，遵循辨病與辨證相結(jié)合的原則，常用中西醫(yī)結(jié)合治療，在應用中藥的同時，逐漸減少西藥的用量，以早搏為例，不反彈為宜，最終全部用中藥來治療。對于竇性心動過緩者單純用中藥治療。治療大法為益氣養(yǎng)心、化瘀通陽。凡見脈結(jié)代，總有氣血不利之處，盡管其全見虛象，而無氣滯血瘀之證，也必須在方中適當加入行氣活血之品^[13]。如早搏系由冠心病所致，當按冠心病辨證施治。如由病毒性心肌炎所致的早搏，在其早期可加用金銀花、連翹、板藍根等清熱解毒的藥物。同時，嚴教授在臨證治療心律失常時常兼顧五臟，在行氣活血通絡之余，還要健脾納腎，心脾腎同治，重視調(diào)理心、脾、腎等諸臟器的總體功能;注重扶正達邪與祛邪安正相結(jié)合，視病情、癥狀、病機不同，正虛邪實的情況各不相同，故通補治法也不同，如只通不補、先通后補、先補后通、通補兼施。組方原則為“補不宜呆滯，通（瀉）不可傷正，寒不能傷陽，溫不可劫陰”。組方主次兼顧，體現(xiàn)“雜中有法、亂中有序”。這些治療原則和方法在臨床獲得了良效。

綜上，本研究采用中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）分析嚴教授治療心率失常處方，結(jié)果表明嚴教授善用益氣活血化瘀藥物，遣方用藥特點鮮明、主次兼顧，存在一定規(guī)律，可為該病治療提供參考。同時，分析所得新處方，仍需進一步臨床驗證，臨證應靈活加減。

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