黃華興，高 梅*，封益飛，黃 華，袁藝標(biāo)

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院； 2.南京醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處；3.南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院;江蘇 南京 210029)

一、背 景

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的重要階段，實(shí)習(xí)目的是使所學(xué)的基礎(chǔ)理論密切聯(lián)系臨床實(shí)際，鞏固和提高所學(xué)的專業(yè)知識，熟練地掌握基本診療技術(shù)和臨床工作方法，培養(yǎng)獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，培養(yǎng)良好的人際溝通能力和終身學(xué)習(xí)的能力。

南京醫(yī)科大學(xué)實(shí)習(xí)總時間51周，麻醉科實(shí)習(xí)1周，實(shí)習(xí)內(nèi)容包括：(1)通過麻醉科實(shí)習(xí)，了解病人的術(shù)前準(zhǔn)備與評估(ASA分級)，學(xué)會ASA分級；(2)熟悉常用的麻醉方法，包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉，參加2次氣管插管，完成2次面罩輔助呼吸，完成2次麻醉記錄，掌握腰穿方法；(3)熟悉多功能監(jiān)護(hù)儀的使用，麻醉生命體征記錄，學(xué)會監(jiān)護(hù)儀的連接；(4)熟悉面罩輔助呼吸及氣管插管；(5)了解常用的麻醉藥物。

傳統(tǒng)的麻醉學(xué)實(shí)習(xí)時間短，掌握內(nèi)容多，專業(yè)性強(qiáng)，實(shí)踐操作偏少，主要是跟隨麻醉科老師觀摩硬膜外麻醉、全身麻醉、局部麻醉等，因?yàn)閾?dān)心激發(fā)醫(yī)患糾紛，帶教老師一般不敢放手實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作麻醉技術(shù)[1-2]。相對于臨床醫(yī)學(xué)生來說，麻醉學(xué)知識專業(yè)性強(qiáng)，大學(xué)三年級在外科學(xué)基礎(chǔ)課程中僅有4-6課時的理論學(xué)習(xí)時間，老師講不透，枯燥不生動，學(xué)生聽不懂，見習(xí)也是走馬觀花式的感性認(rèn)識。麻醉師日常工作中涉及的麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等機(jī)器設(shè)備的操作技術(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥的急救處理及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用等實(shí)習(xí)大綱要求掌握的內(nèi)容，外科學(xué)教學(xué)大綱均無要求，教學(xué)大綱已經(jīng)落后于時代的發(fā)展，不能滿足于臨床實(shí)習(xí)的需求[3-4]。

以往種種弊端迫切需要找到一種直觀、生動且互動性強(qiáng)的教學(xué)手段，將圖像、動畫、文字等引入教學(xué)過程，同時不占用課堂時間，而翻轉(zhuǎn)課堂即可以滿足這一需求。

二、改 革

翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped Classroom)，是指重新分配課內(nèi)課外的時間，課外學(xué)生可以預(yù)習(xí)教材、幻燈、教學(xué)視頻等等，不懂的地方可以與老師或同學(xué)網(wǎng)絡(luò)上討論，課堂內(nèi)的寶貴時間學(xué)生主動學(xué)習(xí)，教師適當(dāng)指導(dǎo)，共同研究探討基于臨床案例的問題，從而獲得更深層次的理解。翻轉(zhuǎn)課堂模式與混合式學(xué)習(xí)、碎片式學(xué)習(xí)、探究性學(xué)習(xí)等教學(xué)方法或手段在含義上有所重疊，都是為了讓學(xué)習(xí)更加靈活，讓課堂更加有趣，讓學(xué)生更加主動。

傳統(tǒng)講授為主的教學(xué)模式為行為主義教學(xué)理論，互動合作學(xué)習(xí)為主的教學(xué)模式為建構(gòu)主義教學(xué)理論。翻轉(zhuǎn)課堂有機(jī)結(jié)合兩種教學(xué)模式，優(yōu)勢互補(bǔ)，相輔相成，提高知識記憶能力、邏輯思維能力和分析問題能力[5-6]。翻轉(zhuǎn)課堂變教師為中心為以學(xué)生為中心，強(qiáng)化師生互動交流，調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性，有效提高教學(xué)效果和教學(xué)滿意度[7]。

互聯(lián)網(wǎng)尤其是移動互聯(lián)網(wǎng)地迅猛發(fā)展為有效實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂提供了便利。微信是騰訊公司于2011年推出的一款通過網(wǎng)絡(luò)快速發(fā)送語音短信、視頻、圖片和文字，支持多人群聊的手機(jī)聊天軟件。用戶可以通過微信與好友進(jìn)行形式上更加豐富的類似于短信、彩信等方式的聯(lián)系。微信軟件本身完全免費(fèi)，使用任何功能都不會收取費(fèi)用，微信時產(chǎn)生的上網(wǎng)流量費(fèi)由網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商收取。微信群的上限是500人，而每屆實(shí)習(xí)生的人數(shù)一般都在100人以下，非常適合利用微信群進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)。

以在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的2011級、2012級臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生為例，2011級79名學(xué)生為傳統(tǒng)教學(xué)組；2012級85名學(xué)生為翻轉(zhuǎn)課堂組。傳統(tǒng)教學(xué)是實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)至麻醉科分配給帶教老師，一名老師帶2-3名實(shí)習(xí)生，以課前預(yù)習(xí)麻醉內(nèi)容，手術(shù)室觀摩麻醉操作，課后再復(fù)習(xí)強(qiáng)化為主。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)改革，分成三部進(jìn)行。

(一)修訂大綱，編寫案例。

按照“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)、五年制臨床醫(yī)學(xué)(含影像醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué))、口腔醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等分別修訂麻醉學(xué)部分教學(xué)大綱為A+、A、B、C四個模塊，側(cè)重點(diǎn)不同。臨床醫(yī)學(xué)A模塊教學(xué)大綱要求掌握全身麻醉和局部麻醉的相關(guān)操作和并發(fā)癥的處理以及氣管插管等等。以臨床病例出發(fā)編寫教學(xué)案例，如“秦某，女，64歲，體重58kg，身高167cm。因‘跟腱骨折’行擇期手術(shù)。麻醉選擇為硬膜外麻醉，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注局麻藥時，病人突然全身抽搐，請恰當(dāng)處理?！贝瞬』夹枰⒓唇K止推注局麻藥物，面罩輔助病人通氣，靜脈推注安定類藥物或鎮(zhèn)靜催眠藥，若無好轉(zhuǎn)，使用肌松藥立即行氣管插管術(shù)，如果病人情況進(jìn)一步惡化至心跳驟停，立即行心肺復(fù)蘇。

(二)增添模型，制作微視頻。

選擇硬膜外穿刺模型拍攝硬膜外穿刺視頻，麻醉針刺入皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和硬膜外腔可以用動畫模擬。氣管插管也因操作空間在口腔、咽喉及氣管，也只能以動畫演示。其他麻醉操作前器械、模型、藥品等準(zhǔn)備可以拍攝制作微視頻。微視頻短小精悍，信息清晰明確，可以重構(gòu)學(xué)習(xí)流程，復(fù)習(xí)考核方便快捷。

(三)組建微信群，實(shí)行三明治管理。

麻醉科教學(xué)秘書組建實(shí)習(xí)師生群，學(xué)生進(jìn)科前一周開始發(fā)布麻醉操作幻燈、圖片、微視頻以及動畫等，要求每位學(xué)生必須全部認(rèn)真觀看學(xué)習(xí)，遇到問題及時微信群里請教老師，也可以學(xué)生間互相學(xué)習(xí)交流。課堂上采取1+1+1三明治實(shí)習(xí)管理法，即一名麻醉教師搭配一名麻醉學(xué)專業(yè)碩士、一名臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，要求麻醉教師必須經(jīng)過科室統(tǒng)一培訓(xùn)，考核過關(guān)才能上崗帶教。麻醉學(xué)碩士和本科實(shí)習(xí)生結(jié)對學(xué)習(xí)，可以發(fā)揮相互學(xué)習(xí)優(yōu)勢、共同進(jìn)步的優(yōu)點(diǎn)。微視頻課前學(xué)習(xí)過，課堂上直接進(jìn)行局部麻醉、硬膜外麻醉及氣管插管等操作。

三、結(jié) 果

實(shí)習(xí)1周結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查項(xiàng)目包括翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式能否接受、教學(xué)方法是否先進(jìn)、教學(xué)資源是否充足、師生互動是否密切、以及教學(xué)效果是否滿意。調(diào)查結(jié)果顯示2012級實(shí)習(xí)生中96.47%認(rèn)同翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式；89.41%學(xué)生認(rèn)為教學(xué)方法先進(jìn)，以模型操作為主，以視頻教學(xué)和虛擬現(xiàn)實(shí)操練為輔，重點(diǎn)突出，過程可逆，可以反復(fù)練習(xí)；91.76%的學(xué)生認(rèn)為教學(xué)資源充足，貼合教學(xué)大綱，虛擬技術(shù)更好模擬臨床實(shí)際，有利于身臨其境掌握操作要點(diǎn)；97.65%認(rèn)為通過微信群溝通，師生關(guān)系融洽，交流無障礙，學(xué)生提問教師回答比較及時；92.4%的學(xué)生認(rèn)為課前預(yù)習(xí)后課堂效率更高，提出的問題更加深入。

麻醉科輪轉(zhuǎn)結(jié)束均需完成3個操作項(xiàng)目考核：氣管插管、面罩輔助呼吸和腰椎麻醉，翻轉(zhuǎn)課堂組學(xué)生成功完成三項(xiàng)操作項(xiàng)目所需時間明顯短于使用傳統(tǒng)教學(xué)組，具體結(jié)果如下(見附表)。

附表 兩組學(xué)生情況、操作成功所需時間和嘗試次數(shù)的比較

由此可見翻轉(zhuǎn)課堂能夠有效利用課堂時間，增加學(xué)生實(shí)踐操作學(xué)時，達(dá)到反復(fù)練習(xí)強(qiáng)化操作效果的作用；而且從操作器材的準(zhǔn)備、操作手法的嫻熟程度以及與病人的溝通交流等各方面均要優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

四、總 結(jié)

當(dāng)今社會信息大爆炸，一天的信息量可能就比七八十年代一年的信息量都要大。而且智能化手機(jī)普及率越來越高，微信、微博、朋友圈、語音/視頻聊天等社交軟件層出不窮，如何利用這些優(yōu)勢在有限的時間抓住學(xué)生的心，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，這是一個大課題。必須要樹立教育變革的堅(jiān)定信念，提升教育信息化的專業(yè)素養(yǎng)，抓住“翻轉(zhuǎn)課堂”的關(guān)鍵內(nèi)容，做好教師由灌輸?shù)揭龑?dǎo)的角色轉(zhuǎn)換，引領(lǐng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，團(tuán)隊(duì)合作，扎實(shí)提高臨床技能的熟練水平。