韓 宇，洪 流，陳 陽，查定軍*

(1．中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院；2．中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院，陜西 西安 710032)

臨床教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)院校教育教學(xué)工作的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生由學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程。臨床教學(xué)查房又是臨床教學(xué)過程的重要一環(huán),也是教學(xué)醫(yī)院提高教學(xué)質(zhì)量必不可少的手段。高質(zhì)量的教學(xué)查房有助于提高醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論與醫(yī)療實踐相結(jié)合、形成創(chuàng)造性思維的能力[1]。

耳鼻喉科是一門專業(yè)性較強的臨床學(xué)科，如何通過臨床教學(xué)強化醫(yī)學(xué)生對耳鼻喉科知識的再學(xué)習(xí)再認識，探索有效的教學(xué)方法，對教師的臨床教學(xué)提出了更高的要求。為提高醫(yī)學(xué)生在耳鼻喉科的臨床教學(xué)質(zhì)量，授課教師需將多樣性的教學(xué)方式引入到整個教學(xué)過程[2]。

一、整合醫(yī)學(xué)貫穿耳鼻喉科臨床教學(xué)查房的必要性

整合醫(yī)學(xué)(Holistic Integrative Medicine，HIM)是從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經(jīng)驗分別加以有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學(xué)體系[3-5]。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各學(xué)科的亞專業(yè)出現(xiàn)顯著的細化、不斷的細分。就耳鼻喉科而言，包涵耳科、鼻科、咽喉科、頭頸外科等亞學(xué)科。由于臨床分科越來越細，醫(yī)生的整體觀念在逐漸消失，每種疾病由各?？漆t(yī)生獨立處理自己專業(yè)問題；只知道人體的一個局部，卻忽略了疾病的整體，這對醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)是非常不利的[5]。所以，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的整體觀，將既往課堂學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論充分整合到臨床學(xué)習(xí)過程中，把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的探索和臨床實踐相整合，將多學(xué)科融合、將整合醫(yī)學(xué)貫穿到臨床教學(xué)查房對醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)具有重要的意義。

二、整合醫(yī)學(xué)融入耳鼻喉科教學(xué)查房的實施要點

規(guī)范的教學(xué)查房是提高醫(yī)學(xué)生臨床能力的主要環(huán)節(jié)，可以達到鞏固理論知識，提高分析能力，增強操作和動手能力，同時也強化了教師教學(xué)查房意識、提高教學(xué)水平，整合醫(yī)學(xué)融入教學(xué)查房的具體體現(xiàn)如下。

1.教師授課的整合觀。 每周由具備碩士及以上學(xué)歷、具有教師資格證等條件的醫(yī)師進行專門對醫(yī)學(xué)生的教學(xué)查房，使教學(xué)查房制度化。(1)明確教學(xué)目標(biāo)與教學(xué)目的:根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合科室收治的患者選取典型病例，通常選擇臨床常見、多發(fā)的病種，患者的實驗室、影像學(xué)等輔助檢查需大致完善。教師要全面了解患者病情，綜合分析，及時診斷。如以“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”為例，教師需提前收集了解患者的病例資料及輔助檢查情況;(2)整合疾病相關(guān)知識:教學(xué)查房前需積極備課，設(shè)計引導(dǎo)討論的臨床問題。根據(jù)臨床病例，圍繞本次教學(xué)查房目的設(shè)計教學(xué)問題，問題以不脫離學(xué)生的知識水平為標(biāo)準(zhǔn)，過深或過淺都不易喚起醫(yī)學(xué)生主動思考的熱情。教師應(yīng)將整合醫(yī)學(xué)的理念貫穿于教學(xué)問題的設(shè)計中。如查房的主題是 “阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”，可設(shè)計的教學(xué)問題為“患者的初步診斷，診斷依據(jù)有哪些，還需做何檢查，需與何種疾病鑒別，如何治療，是否具有手術(shù)指征，術(shù)后常見并發(fā)癥”。更重要的是引導(dǎo)學(xué)生思考疾病發(fā)生的過程及與其他疾病的相關(guān)性，整合多學(xué)科知識要點，如整合解剖學(xué)、生理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)，睡眠科學(xué)等，延伸提問“咽部的解剖特點？該綜合征引起患者高血壓、心臟病等的機制是什么？”;(3)整合教學(xué)方法:充分利用信息化教學(xué)的優(yōu)勢。利用多媒體幻燈、結(jié)合視頻動畫，手術(shù)視頻及影像學(xué)資料，更形象地使醫(yī)學(xué)生深入掌握醫(yī)學(xué)知識，培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)思維方法。

2.醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的整合觀。 教學(xué)查房以提出臨床問題為中心，教學(xué)模式更加注重調(diào)動醫(yī)學(xué)生的主動性和積極性，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維有很大的益處[6]。(1)整合思維分析病情:在教學(xué)查房前，學(xué)生需對擬查房的病例進行病史采集，體格檢查并完成病歷書寫。根據(jù)帶教教師教學(xué)查房擬討論的問題，利用既往學(xué)習(xí)的相關(guān)理論知識，從疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后等全程獨立分析患者病情的發(fā)生發(fā)展。醫(yī)學(xué)生在教學(xué)查房前需整合疾病相關(guān)的知識體系，例如將局部解剖、生理、病理等基礎(chǔ)知識，將內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、呼吸系統(tǒng)等相關(guān)知識整合來分析患者疾病的發(fā)展過程;(2)整合信息化學(xué)習(xí)資源:在這個信息化的大數(shù)據(jù)時代，充分整合醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)信息資源，將網(wǎng)路課程的學(xué)習(xí)與課堂知識的學(xué)習(xí)相整合，將網(wǎng)上教學(xué)視頻、教學(xué)課件與學(xué)習(xí)書籍相整合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動獲取和學(xué)習(xí)知識的能力。全面、客觀地收集資料，并學(xué)會分析、歸納、整理，做出正確的診斷，制定后續(xù)的治療，這也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的重要途徑[7-8]。

3.考評體系的整合觀。 教學(xué)查房開始由主管病床醫(yī)學(xué)生匯報病史，詢問病史后行體格檢查,教師可選擇有意義的陽性體征考核學(xué)生,并給予點評。醫(yī)學(xué)生需找出疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療要點，由教師提問、總結(jié)和點評醫(yī)學(xué)生的發(fā)言。最后，教師結(jié)合本系統(tǒng)疾病的新進展進行分析,介紹該疾病的發(fā)病機制及最新的診療方法,做最后總結(jié)歸納。此外，嚴(yán)格的考核制度是促使醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的推動力。教學(xué)查房的考核是對課堂講授知識既有縱向又有橫向的綜合運用能力的檢驗。隨著整合醫(yī)學(xué)理念在臨床教學(xué)查房的深入，多學(xué)科教師共同制定考核標(biāo)準(zhǔn)，一起參與考核，更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力[6]。經(jīng)問卷調(diào)查顯示，整合醫(yī)學(xué)引入耳鼻喉科教學(xué)查房后，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和興趣顯著提高，查房中醫(yī)學(xué)生的主動提問率達到100%，病例討論后還能主動總結(jié)心得體會，理論考核成績也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)查房(見附表)，達到了理想的教學(xué)效果。

附表 不同教學(xué)組別考試成績比較分)

注：與傳統(tǒng)法教學(xué)組相比*P<0.05

三、整合醫(yī)學(xué)融入耳鼻喉科教學(xué)查房尚存的問題

高質(zhì)量的臨床教學(xué)是靠教師認真的“教”和學(xué)生用心的“學(xué)”共同實現(xiàn)的,必須要將教師的向?qū)ё饔煤蛯W(xué)生的學(xué)習(xí)意識結(jié)合起來[9]。首先，教師必須重視臨床帶教。教師的教學(xué)查房是傳授知識的過程,也是自我完善、自我提高的“充電”過程[10]。臨床帶教教師需要掌握整合醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論、思維與實踐方法，并貫穿于耳鼻喉科臨床教學(xué)的始終，多學(xué)科專業(yè)的教師可參與集體備課，不同專業(yè)的教師對同一病例的認識不同，但可制定共同認可的流程，從而提高臨床教學(xué)帶教質(zhì)量。其次，醫(yī)學(xué)生需明確臨床學(xué)習(xí)的重要性，培養(yǎng)整合思維[11]。耳鼻喉科與呼吸科、神經(jīng)內(nèi)、外科等知識有關(guān)聯(lián)，不同課程的知識相互交叉融合后,知識量較大,故會增加學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力，讓他們感到無從著手[12]。在這種情況下，教師要營造一種輕松活躍的氣氛，鼓勵學(xué)生去思考、提出問題和發(fā)表看法。

總之，整合醫(yī)學(xué)理念融入耳鼻喉科教學(xué)查房有利于醫(yī)學(xué)生全面理解和掌握耳鼻喉科疾病的臨床要點，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和創(chuàng)新能力。