尹竹萍，梁紅敏，彭云珠，尹婷蕾，李紅賓，吳曉娟，殷小寒

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué),云南 昆明 650000；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

[關(guān)鍵字] 邊疆民族地區(qū)；全科醫(yī)生；執(zhí)業(yè)勝任力；模型構(gòu)建

依據(jù)《國家中長期教育教學(xué)改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020 年)》，教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》指出，人才培養(yǎng)要主動(dòng)適應(yīng)區(qū)域經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展需要，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，形成科學(xué)、合理的人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)和布局，形成多元化的一線應(yīng)用、落地生根的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。為此，在昆明醫(yī)科大學(xué)校級教學(xué)質(zhì)量工程項(xiàng)目的支持下，進(jìn)行了邊疆民族地區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才執(zhí)業(yè)勝任力模型建構(gòu)的研究和實(shí)踐。

一、研究步驟與方法

(一)數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)方式。

對昆明醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)專家行為事件訪談方法，通過行為事件訪談得出初步的勝任特征項(xiàng)目。

1.訪談法。調(diào)查對象：2015年5月-2016年1月對昆明醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)專家、基層社區(qū)主任醫(yī)師等8位專家進(jìn)行個(gè)人行為事件訪談。對專家進(jìn)行了各40分鐘的個(gè)人行為事件訪談，收集了全科醫(yī)生的勝任力特征，了解全科醫(yī)生在品質(zhì)、素質(zhì)、技能方面的特征和具體行為表現(xiàn)。依據(jù)訪談?wù)韮?nèi)容，制定全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)勝任力調(diào)查問卷。

2.問卷調(diào)查法。研究采用方便式抽樣方法，以云南省區(qū)級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所、縣鄉(xiāng)級衛(wèi)生院、云南省三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生為調(diào)查對象。共發(fā)放全科醫(yī)學(xué)人才勝任力特征問卷345份，回收331份，有效回收 317份，有效率為91.88%。其中，共調(diào)查醫(yī)務(wù)人員201人，醫(yī)學(xué)生116人。男性150人(占47.3%)，女性167人(占52.7%)；25-30歲139人(占43.9%)，31-40歲126人(占39.7%)，41-62歲52人(占16.4%)；初職及以下134人(占42.3%)，中級職稱146人(占46.1%)，高級職稱37人(占11.7%)；大專7人(占2.2 %)、本科125人(占39.4%)、研究生185人(占58.4%)；工作時(shí)間≤10年147人(占46.4 %)、11-20年84人(占26.5%)、21-30年65人(占20.5%)，≥31年21人(占6.6 %)。

3.統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。采用Epidata 3.2進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和數(shù)據(jù)庫建立，采用SPSS 18.0軟件對317份有效問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析方法主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析和探索性因子分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理[1-2]。

數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計(jì)影響程度占前15位的主要因子(見表1)。

表1 全科醫(yī)生勝任力影響要素前15位描述性分析結(jié)果

采用KMO檢驗(yàn)和巴特萊特球形度檢驗(yàn)兩種方法來驗(yàn)證是否適合做因子分析。檢驗(yàn)結(jié)果如下(見表2)。KMO值為0.831。該值越接近1表示越適合做因子分析。Bartlett球形度檢驗(yàn)的原假設(shè)為：相關(guān)系數(shù)矩陣為單位陣，Sig值為0.000，小于顯著水平0.05，因此，拒絕原假設(shè)，表示變量之間存在相關(guān)關(guān)系，適合做因子分析。

表2 Bartlett檢驗(yàn)結(jié)果

主成分因子分析結(jié)果。運(yùn)用主成分分析法提取因子，最大方差旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析，選取特征值大于1的因子，經(jīng)多次正交旋轉(zhuǎn)，刪除因子載荷小于0.4、雙因子載荷均大于0.4 以及內(nèi)容不一致的條目，最后得到特征值大于1，獨(dú)立因子載荷大于0.5的條目29個(gè)，提取出5個(gè)因子，累積方差貢獻(xiàn)率為70.351%。5個(gè)因子的特征值、方差奉獻(xiàn)率和累計(jì)方差奉獻(xiàn)率(見表3)。

表3 前五個(gè)主要負(fù)荷因子的特征值、方差奉獻(xiàn)率和累計(jì)方差奉獻(xiàn)率

二、結(jié) 果

(一)因子構(gòu)成和特征分析。

提取的五個(gè)主要因子為：基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、醫(yī)學(xué)知識與全科醫(yī)療技能 、基層醫(yī)療系統(tǒng)的執(zhí)業(yè)能力、職業(yè)道德與人際溝通和綜合管理能力。

第一因子“基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力”是全科醫(yī)生勝任力特征所占比重最大的特征群，占總能力特征的41.693%。體現(xiàn)了全科醫(yī)生以促進(jìn)、解決基層的常見健康問題為主要工作目標(biāo)。第二因子“基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力”特征群體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的主動(dòng)性、全面性和綜合性。該特征族群與國際醫(yī)學(xué)教育專全球醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)相符。第三因子“基層醫(yī)療系統(tǒng)的執(zhí)業(yè)能力”與云南邊疆民族地區(qū)的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀和衛(wèi)生需求高度吻合，合理配置基層醫(yī)療資源，以最低的醫(yī)療成本，獲得最好的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果。第四因子“職業(yè)道德與人際溝通”占總能力特征的5.427%。云南省邊疆地區(qū)健康教育薄弱、民族生活習(xí)慣風(fēng)俗、醫(yī)療信息不對稱，易導(dǎo)致服務(wù)對象理解困難和抵觸。第五因子“綜合管理能力”特征群占總變量的4.362%。全科醫(yī)生在復(fù)雜、艱難的局面下，要有應(yīng)變能力、抗壓能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。構(gòu)建一支“業(yè)務(wù)精、留得住，用得成”的邊疆基層醫(yī)療服務(wù)人才隊(duì)伍，需要全科醫(yī)生具有以上管理能力。

(二)模型構(gòu)建。

第一要素子特征包括：處理常見疾病能力、急救能力、轉(zhuǎn)診服務(wù)能力、常見慢性病管理、傳染病管理、心理問題與心身疾病的識別、基本藥物使用能力。故將第一因子命名為基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

第二因子特征包括：扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識、運(yùn)用臨床整體思維方法處理常見問題、以人為核心的老年人看護(hù)、健康教育咨詢、家庭訪視。其概括了全科醫(yī)生應(yīng)具有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和全科臨床醫(yī)療技能，故將此特征群命名為醫(yī)學(xué)知識與全科醫(yī)療技能。

第三因子特征包括：合理配置資源，成本效益維護(hù)能力、具備自我評價(jià)與改進(jìn)能力、有循證醫(yī)學(xué)診治能力、幫助患者處理醫(yī)療保障系統(tǒng)中的問題。該群因子反映了全科醫(yī)生處理醫(yī)療保障系統(tǒng)故障的能力，故命名為基層醫(yī)療系統(tǒng)的執(zhí)業(yè)能力。

第四因子特征包括：職業(yè)價(jià)值觀、倫理原則、確?；颊叩碾[私權(quán)知情權(quán)、維護(hù)醫(yī)患關(guān)系。這幾個(gè)因子概括了全科醫(yī)生應(yīng)具有的職業(yè)道德和人際溝通能力，故命名為職業(yè)道德與人際溝通。

第五因子特征包括：自我提升、應(yīng)變、抗壓、領(lǐng)導(dǎo)能力，主要涉及全科醫(yī)生的自我發(fā)展、能力提升和社會(huì)適應(yīng)力方面，故命名為綜合管理能力。

三、討 論

(一)云南省全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)勝任力模型與國際全科醫(yī)生通用勝任力模型的區(qū)別。

國際全科醫(yī)生勝任力WNOCA樹模型對于云南省全科醫(yī)生勝任力模型有著很好的借鑒作用[3]，提供了一個(gè)理想狀態(tài)的全科醫(yī)學(xué)人才勝任力模型參考[4]。但需要指出的是，由于我省地處邊疆地區(qū)，醫(yī)療資源短缺且分布不均，全科醫(yī)學(xué)教育體系處于完善過程中，如照搬國際WONCA模型，勢必加長人才培養(yǎng)周期。其次，我省全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵和實(shí)際內(nèi)容與國外有一定的差異。由于受到社會(huì)保障體系、醫(yī)療對象、設(shè)備技術(shù)的限制，基層醫(yī)療服務(wù)不可能按國際化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診治，所以省全科醫(yī)學(xué)人才更應(yīng)偏重對不同民族、文化、經(jīng)濟(jì)能力下，對病人采取的成本—效益合理化治療的能力培養(yǎng)，而非生搬硬套國際標(biāo)準(zhǔn)。

(二)云南省全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)有培養(yǎng)模式與執(zhí)業(yè)勝任力模型的差距。

課程設(shè)置未突出全科醫(yī)學(xué)特色。我省的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)仍然是按臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系進(jìn)行設(shè)置，全科醫(yī)學(xué)概論、社區(qū)醫(yī)學(xué)等學(xué)科學(xué)時(shí)比重明顯不足，這與第一勝任力因子族群所占比重達(dá)到41%的權(quán)重有較大差距。

社區(qū)實(shí)踐帶教仍然未收到充分重視。全科醫(yī)生醫(yī)患溝通技巧低、健康宣教學(xué)科深度不足、職業(yè)認(rèn)同度低等問題。忽視醫(yī)學(xué)人文教育的針對性與實(shí)效性。

由于全科醫(yī)生的價(jià)值觀、人生觀、道德素養(yǎng)極大地影響全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也是影響全科醫(yī)生自我持續(xù)發(fā)展的重要因素，所以在全科醫(yī)生人才培養(yǎng)方面，情景因素應(yīng)放在重要位置，納入人才培養(yǎng)模式的設(shè)計(jì)范疇。部門聯(lián)動(dòng)制度差，或落實(shí)力度不夠，嚴(yán)重影響人才培養(yǎng)“教”與“學(xué)”的推動(dòng)。另外，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)師資力量薄弱也是一重要原因。

(三)建議。

重建人才培養(yǎng)價(jià)值理性。云南省全科醫(yī)生勝任力培養(yǎng)模型第四因子特征是“職業(yè)道德與人際溝通”，強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療服務(wù)者能夠維護(hù)職業(yè)價(jià)值觀。建議調(diào)整云南全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式，全科醫(yī)學(xué)教育的基本培養(yǎng)目標(biāo)是提高全科醫(yī)生運(yùn)用各種專業(yè)技能為基層和社區(qū)病人服務(wù)的意識和能力。培養(yǎng)能在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作，成為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)高技能人才[6]。