班潤武，邵培雙，王海麗，馮 春

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院,黑龍江 大慶 163316)

臨床醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)生是為基層培養(yǎng)的初級醫(yī)藥衛(wèi)生人才，過硬的臨床技能、良好的醫(yī)德修養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力是臨床醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)生必須具備的基本職業(yè)能力。傳統(tǒng)的臨床技能課程教學(xué)以實(shí)訓(xùn)室訓(xùn)練為主，理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，影響了學(xué)生對臨床技能的掌握。課題結(jié)合?？婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)的各門臨床課程，以臨床技能教學(xué)方法改革為切入點(diǎn)，改變學(xué)生臨床技能訓(xùn)練模式，不同程度地提高學(xué)生的臨床技能、溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，進(jìn)而提升了學(xué)生的職業(yè)能力。

一、對象與方法

(一)研究對象。

以某校2015級臨床醫(yī)學(xué)?？?19名學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，將2014級同專業(yè)133名學(xué)生設(shè)為對照組，兩組學(xué)生的入學(xué)成績、大學(xué)各門課程理論考試成績比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異。

(二)研究方法。

1.實(shí)驗(yàn)組學(xué)生臨床技能教學(xué)方法。結(jié)合社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全科醫(yī)生崗位需求，參照醫(yī)師資格考試大綱，修訂臨床技能課程教學(xué)大綱，重新分配各項(xiàng)目學(xué)時，一是在心肺復(fù)蘇、心肺查體、手術(shù)基本操作三項(xiàng)技能訓(xùn)練后各增加2學(xué)時見習(xí)；二是增加4學(xué)時標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)；三是將4學(xué)時的病歷書寫訓(xùn)練進(jìn)行調(diào)整，改為圍繞典型病例進(jìn)行癥狀學(xué)回顧、體格檢查、影像學(xué)讀片、心電圖結(jié)果判讀，最后完成病歷書寫。

參照周建軍主編的《臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能》[1]，制定《臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)》，作為臨床技能模擬訓(xùn)練的依據(jù)。通過五個步驟對實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行臨床技能模擬訓(xùn)練，第一步是教師利用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬示范操作，操作前詢問有無禁忌證，說明操作目的、注意事項(xiàng)，適時加入人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通內(nèi)容；第二步是學(xué)生利用功能性訓(xùn)練模型分步模擬訓(xùn)練，教師有針對性地指導(dǎo)；第三步是學(xué)生操作熟練后利用仿真模擬人反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練；第四步是直接模擬臨床情境，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬操作；第五步是臨床見習(xí)，讓學(xué)生直接觀看教師操作，然后師生共同分析每項(xiàng)臨床技能的操作要點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)等。

2.對照組學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練。2014級學(xué)生在校期間開設(shè)的臨床技能課程不包括臨床見習(xí)、五步驟模擬訓(xùn)練，病歷書寫以教師講授為主。

3.理論與臨床技能考核。學(xué)生實(shí)習(xí)前進(jìn)行理論和技能考核，臨床技能選取體表標(biāo)志識別、心肺復(fù)蘇、心臟濁音界叩診、肺部聽診四個項(xiàng)目，每項(xiàng)25分，總分100分；理論考試參照臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱，為100道選擇題，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合、醫(yī)學(xué)人文綜合、預(yù)防醫(yī)學(xué)綜合和臨床醫(yī)學(xué)綜合四個方面，兩組學(xué)生試題出題范圍、難易度一致。

4.統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，學(xué)生理論和技能考試成績用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，學(xué)生成績采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)兩組學(xué)生理論及臨床技能考試成績比較。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論和臨床技能考試成績顯著高于對照組，差異均有非常顯著的意義(t=5.968，P<0.01)(見表1)。

表1 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前考試成績比較分 )

(二)兩組學(xué)生四項(xiàng)臨床技能考核成績比較。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生四項(xiàng)臨床技能平均成績顯示，除體表標(biāo)志識別(t體表標(biāo)志識別=1.271,P>0.05)外，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，(t心肺復(fù)蘇=5.052、t心臟濁音界叩診=4.954、t肺部聽診=7.002，P值均<0.01)(見表2)。

表2 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前四項(xiàng)臨床技能考試成績比較分)

三、討 論

(一)以基層崗位需求為依據(jù)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容符合人才培養(yǎng)需求。

?？婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)的就業(yè)主要面向基層社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，全科醫(yī)生崗位需要學(xué)生具備熟練的臨床技能、較強(qiáng)的溝通能力和良好的醫(yī)德修養(yǎng)，臨床技能教學(xué)方法改革有針對性地增加臨床見習(xí)、標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)和病歷書寫訓(xùn)練，利于培養(yǎng)理論扎實(shí)、技能過硬、具有較強(qiáng)溝通能力和高尚醫(yī)德修養(yǎng)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專門人才。

(二)臨床見習(xí)促進(jìn)理論與技能的同步提高。

臨床見習(xí)為學(xué)生創(chuàng)造了早期接觸臨床的條件，讓學(xué)生了解臨床醫(yī)學(xué)常識，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題回顧基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[2]，促進(jìn)理論與實(shí)踐結(jié)合，使學(xué)生理論和技能同步提高。同時，早臨床讓學(xué)生與病人近距離接觸，了解患者疾苦，理解疾病治療的價值，激發(fā)其對生命的敬畏和職業(yè)責(zé)任感。

(三)模擬臨床情境利于學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)的養(yǎng)成和溝通能力的提高。

學(xué)生通過輪流模擬醫(yī)生或病人角色，不僅能充分理解臨床技能的操作原理，掌握正確的操作方法，并能培養(yǎng)尊重和關(guān)愛病人的意識與行為習(xí)慣，感受患病的痛苦和艱辛，培養(yǎng)學(xué)生同情心，利于醫(yī)德修養(yǎng)的養(yǎng)成。通過醫(yī)患雙方直接溝通，還可以提高學(xué)生語言表達(dá)能力、反應(yīng)能力和溝通能力。

(四)五步驟臨床技能模擬訓(xùn)練顯著提高學(xué)習(xí)效果。

五步臨床技能模擬訓(xùn)練可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動學(xué)生的積極性，使技能操作更貼近臨床實(shí)際，學(xué)習(xí)效率明顯提高。經(jīng)過五步訓(xùn)練，完成了理論—實(shí)踐—理論不斷循環(huán)的識記過程，不僅打牢學(xué)生的理論基礎(chǔ)，而且提高學(xué)生的動手能力，增加學(xué)生的自信心。

(五)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)利于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高[3]。

學(xué)生在臨床技能模擬訓(xùn)練后利用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人問診、查體和交流，不僅加深學(xué)生對疾病的認(rèn)知，利于學(xué)生對疾病防治知識的掌握，也使學(xué)生的溝通能力不斷提高。尤其是模擬臨床場景訓(xùn)練，加入人文關(guān)懷和溝通內(nèi)容，學(xué)生的綜合素質(zhì)顯著提高。

(六)臨床技能模擬訓(xùn)練避免醫(yī)療事故發(fā)生。

根據(jù)正常遺忘規(guī)律，學(xué)生實(shí)習(xí)時對以前學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識已經(jīng)生疏，直接實(shí)習(xí)會因無法迅速進(jìn)入角色而產(chǎn)生不良效果，甚至帶來安全隱患[4]。美國哈佛醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)調(diào)查表明，58%的醫(yī)療事故可以通過訓(xùn)練避免，系統(tǒng)醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練是預(yù)防和避免醫(yī)療事故的有效措施[5]。學(xué)生通過臨床技能模擬訓(xùn)練可在實(shí)習(xí)前掌握常見臨床技能，利于避免醫(yī)療事故發(fā)生。

(七)臨床技能模擬訓(xùn)練利于學(xué)生盡早勝任臨床實(shí)習(xí)工作。

臨床技能模擬訓(xùn)練，可熟練學(xué)生技能操作，最大限度減少病人痛苦，幫助學(xué)生盡快勝任臨床實(shí)習(xí)。兩組學(xué)生的體表標(biāo)志識別成績無統(tǒng)計學(xué)差異，與項(xiàng)目性質(zhì)有關(guān)，說明體表標(biāo)志識別可不必進(jìn)行模擬訓(xùn)練。

四、結(jié) 語

臨床技能教學(xué)方法改革，可提高學(xué)生動手能力、醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)德修養(yǎng)，進(jìn)而提升臨床醫(yī)學(xué)專科學(xué)生的職業(yè)能力。但任何一項(xiàng)改革都不能一蹴而就，還應(yīng)在學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練、臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)的制定上加大改革力度，充分發(fā)揮其在?？婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生職業(yè)能力培養(yǎng)中的重要作用。