李瑞平 劉禮蘭 尹滿群

（廣東省東莞市常安醫(yī)院婦產科 廣東 東莞 523000）

產后出血是分娩期常見并發(fā)癥，是導致孕產婦死亡的最常見原因。產后出血發(fā)生時往往沒有任何預警，可導致產婦發(fā)生繼發(fā)貧血、凝血功能障礙等，嚴重者甚至會發(fā)生低血容量休克以及腎衰竭等危機生命[1]。引起產后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷和凝血功能障礙，其中以子宮收縮乏力性出血占首位，占產后出血總數的70%～80%[2,3]。因此，防治宮縮乏力性產后出血異常關鍵，也是產后出血相關研究的熱點。目前，國內外都集中研究其發(fā)病原因及如何防治等，很少有關于分子水平上宮縮乏力性產后出血的發(fā)病機制的研究。宮縮乏力性出血可能于收縮或舒張相關信號通路活躍度改變從而影響子宮收縮功能有關。有研究表明CNP-cGMP信號轉導途徑可激活鈣敏感鉀通道（IKca），使K+外流，平滑肌細胞膜電位超極化，最終導致平滑肌舒張[4]。而CNP和cGMP兩種因子均存在于子宮平滑肌上，但其是否于宮縮乏力性出血相關還未見相關報道，本研究擬觀察CNP-cGMP信號相關因子再宮縮乏力出血產婦中表達情況，驗證其與是否與子宮平滑肌收縮具有一定的相關性，以期從分子生物學角度闡述宮縮乏力產后出血的機制，從而為預防產后出血提供參考依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年3月—2017年1月在東莞常安醫(yī)院婦產科因胎位異常、頭盆不稱、胎兒窘迫、羊水過少、社會因素行剖宮產術的未臨產、無胎膜早破的產婦中發(fā)生產后宮縮乏力出血的30例產婦為研究對象，設為觀察組，選擇同期來院進行剖宮產未發(fā)生產后出血的30例產婦為對照組，兩組患者均無高血壓心律失常等心血管疾病、肝腎功能不全、中度以上貧血及既往無精神障礙、慢性疼痛、藥物成癮、麻醉藥物過敏史及酗酒。簽署知情同意書后納入研究。

1.2 診斷及測量標準

產后出血的診斷標準：胎兒娩出后24小時內陰道流血量超過500ml即診斷為產后出血。出血量計算：負壓吸引器負壓瓶中液體總量減去術中吸取羊水量加上陰道內積血量以及減重法所計算出紗布中血液量為總出血量。宮縮乏力的主觀判斷：宮底升高，子宮質軟、輪廓不清，陰道流血多，按摩子宮及應用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止。

1.3 研究方法

1.3.1 測定子宮平滑肌肌條張力 兩組產婦均在術中切取子宮下段切口處一肌條，使用4℃ K-H液洗去血跡，然后保存于備好的4℃ K-H液中。在實驗室中分別在肌條自發(fā)收縮以及宮縮素刺激請路況下行肌條等長張力測定，使用RM6240生物信號采集處理系統(tǒng)記錄收縮波形（時間為20min），根據波形計算出肌條兩種狀態(tài)下的收縮幅度、收縮頻率和收縮活動力（收縮活動力=收縮幅度×收縮頻率）。

1.3.2 檢測兩組患者血清中CNP和cGMP水平 于臨產后宮口開大3～4cm各采集患者靜脈血5mL。血液標本采用離心機離心5分鐘，離心條件為3000轉每分鐘，取血清進行冷凍保存待檢（保存在－70℃條件下），采用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定血清CLL20和IGF-1水平，試劑盒購自上海聯科生物科技有限公司，所有檢測操作均嚴格按試劑盒說明書進行操作檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，CNP和cGMP水平等計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者子宮肌條收縮張力比較

對照組患者子宮肌條自發(fā)性以及干預后收縮幅度、收縮頻率以及收縮活躍度均高于觀察組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者自發(fā)性以及宮縮素干預后子宮肌條收縮張力比較

2.2 兩組患者血清中CNP和cGMP水平比較

對照組患者血清中CNP和cGMP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清中CNP和cGMP水平比較

3.討論

產后出血是指胎兒娩出后24小時內陰道流血量超過500ml，是分娩期最常見并發(fā)癥也是孕產婦死亡的主要原因之一[5]。引起產后出血的主要原因是子宮收縮乏力，約占產后出血總數的70%～80%，大多數患者經保守治療后，出血往往可以得到控制，生命體征如血壓、心率恢復穩(wěn)定，但一些患者出血量較大，持續(xù)時間長，經保守治療后出血無法停止，可在短時間發(fā)展為休克、凝血功能障礙[6]，因此，如何防治宮縮乏力性產后出血，一直是產科的熱點。

C-型鈉尿肽（CNP）是NP的一種。NP是80年代發(fā)現的心血管系統(tǒng)的激素，此類激素不僅有利尿、排鈉的作用，還可舒張血管，降低血壓，抑制平滑肌細胞增殖。更多的研究證明了胃腸道具有NP免疫活性和NP結合位點，如在大鼠的胃、小腸和結腸，豚鼠的空腸和結腸，人的胃、十二指腸、空腸、結腸和直腸都有NP免疫活性，并發(fā)現NP抑制小腸、結腸和胃平滑肌的活動[7]。目前的研究顯示NPs抑制胃平滑肌的作用機制是通過NP-cGMP信號轉導途徑，生成的第二信使cGMP激活三磷酸肌醇介導的鈣釋放（IICR）途徑，進而激活鈣敏感鉀通道（IKca），使K+外流，平滑肌細胞膜電位超極化，最終導致平滑肌舒張。

本研究結果顯示觀察組轉折血清中CNP和cGMP的濃度明顯高于對照組，血清中CNP和cGMP濃度高時，表明CNP-cGMP信號轉導途徑活躍，而對照組患者子宮肌條自發(fā)性以及干預后收縮幅度、收縮頻率以及收縮活躍度均高于觀察組（P＜0.05），這表明對照組患者宮縮乏力而子宮肌條收縮功能降低，且CNP和cGMP表達水平升高，由此可以推測，第二信使cGMP通過一系列途徑導致子宮平滑肌舒張，引起宮縮乏力等，最終導致孕產婦出血。

綜上所述，宮縮乏力出血產婦血清中CNP和cGMP表達水平明顯升高，提示CNP-cGMP信號轉導途徑活躍與產婦宮縮乏力出血相關。