徐春泉 周翠 陳櫟江 孫瑤 吳慶

患者男，50歲。因“10d前出現(xiàn)排尿不適”于2017年9月6日收住我院。患者10d前出現(xiàn)排尿不適，輕度尿頻、尿急，偶有尿痛，有排尿后不盡感。門診查尿常規(guī)示尿白細(xì)胞250個(gè)/μl，予抗感染治療后無明顯好轉(zhuǎn)，1d前復(fù)查尿常規(guī)示尿白細(xì)胞1 300個(gè)/μl，為進(jìn)一步治療以“泌尿道感染”收住入院。患者有繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎（右側(cè)）病史4年，現(xiàn)已治愈；腎移植術(shù)后3年，肝功能異常病史2年余，否認(rèn)糖尿病史、肝炎病史和食物、藥物過敏史。入院查體：體溫36.1℃，心率 80次 /min，呼吸 20次 /min，血壓99/62mmHg。神志清，精神可，慢性病容，皮膚鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率80次/min，律齊，心音正常，無雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，移植腎無腫脹壓痛。雙下肢無壓陷性浮腫?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)輔助檢查：其中尿常規(guī)分析示紅細(xì)胞 2 450個(gè)/μl，白細(xì)胞1 300個(gè)/μl，尿蛋白++。血常規(guī)分析示白細(xì)胞9.85×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)0.801，血紅蛋白155g/L，血小板 128×109/L。生化常規(guī)：肌酐（酶法）103μmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶44U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58U/L，尿酸 420μmol/L，尿素氮 6.8mmol/L。他克莫司（FK506）濃度 3.956ng/ml；降鈣素原0.068ng/ml；痰結(jié)核菌涂片（3次）陰性；尿液抗酸桿菌涂片未檢到抗酸桿菌；肺泡灌洗液濃縮集菌抗酸菌檢測(cè)結(jié)核菌涂片陰性；T-spot結(jié)果陰性；GM試驗(yàn)曲霉菌抗原陰性。B超檢查示：慢性腎病，兩腎萎縮，膀胱壁贅生物，腫瘤待排，移植腎無明顯異常發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)CT平掃未見明顯異常，兩側(cè)上頜竇炎癥，胸部CT檢查示兩肺多發(fā)感染伴右肺中葉空洞形成，兩肺肺氣腫；腹部CT檢查示兩腎萎縮。支氣管鏡可視范圍未見明顯異常。予他克莫司（FK506）+RS61443（MMF）+ 甲基強(qiáng)的松龍（MP）免疫抑制，雙環(huán)醇、利加隆保肝治療，予可樂必妥針0.5g靜脈滴注1d/次，抗感染。尿路感染癥狀未得到明顯改善。送檢尿培養(yǎng)及肺泡灌洗液培養(yǎng)：疑似馬爾尼菲藍(lán)狀菌（PM），經(jīng)測(cè)序鑒定為PM。其鏡下形態(tài)及雙相型菌落見插頁(yè)圖1-4?？紤]肺部真菌感染，以伏立康唑針抗感染治療。復(fù)查胸部CT較前無明顯緩解，后患者出現(xiàn)腎功能不全，肌酐升高，改用伏立康唑片抗感染治療，患者排尿不適緩解，尿白細(xì)胞明顯減少，出院后繼續(xù)服用伏立康唑片0.2g口服2次/d完成4個(gè)月抗真菌治療。復(fù)查胸部CT較前明顯緩解。

圖1 尿液標(biāo)本直接革蘭染色（細(xì)胞內(nèi)可見卵圓形孢子）

圖2 培養(yǎng)菌落乳酸芬棉蘭染色（顯微鏡下壓片形狀如花，為特有的帚狀枝）

圖3 SDA35度培養(yǎng)9d菌落（酵母相）

圖4 PDA35度培養(yǎng)9d菌（霉菌相）

討論P(yáng)M是青霉菌中唯一的呈溫度雙相型的致病菌，本菌主要感染免疫缺陷或免疫功能抑制者，尤其是HIV患者[1-2]。但關(guān)于PM感染的HIV陰性患者報(bào)道不多，尿液中檢出該菌的報(bào)道國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。PM是迄今為止所發(fā)現(xiàn)唯一能使人類致病的雙相青霉菌，容易感染免疫抑制、免疫功能低下或缺陷者，尤其是HIV患者，也可感染HIV陰性者。有研究報(bào)道，在HIV陰性者中，大部分患者合并免疫受損的基礎(chǔ)疾病，或長(zhǎng)期接受免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物、激素等藥物治療，少部分患者存在免疫功能低下[3]。該患者為腎移植術(shù)后患者，使用免疫抑制劑治療，具有PM感染易感因素。患者因排尿不適就診，尿液中檢出PM，曾有文獻(xiàn)報(bào)道，HIV患者尿液中檢出該菌，但HIV陰性者未見報(bào)道尿液中檢出PM[4]。

馬爾尼菲藍(lán)狀菌?。≒SM）是由PM引起的一種少見的機(jī)會(huì)性真菌感染，常見于東南亞地區(qū)，我國(guó)以廣東、廣西及香港多發(fā)。人感染PM的途徑目前還不明確，一般認(rèn)為最初通過患者吸入導(dǎo)致PM分生孢子與肺部基底膜的層粘連蛋白發(fā)生黏附使PM分生孢子與呼吸道緊密結(jié)合引起呼吸道、肺部感染，隨后進(jìn)入血流引起菌血癥，并隨血流播散引起其他部位感染。馬爾尼菲青霉病臨床表現(xiàn)缺乏特異性[5-6]，該患者病初表現(xiàn)為尿路感染癥狀，臨床初診為細(xì)菌感染，給予可樂必妥針0.5g靜脈滴注1次/d抗感染，治療效果不佳；患者有繼發(fā)性肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎（右側(cè)）病史4年，考慮結(jié)核復(fù)發(fā)，但痰結(jié)核菌涂片陰性，尿液抗酸桿菌涂片未檢到抗酸桿菌，肺泡灌洗液濃縮集菌抗酸菌檢測(cè)陰性，T-spot結(jié)果陰性。檢查結(jié)果不支持結(jié)核復(fù)發(fā)。

PM的形態(tài)學(xué)特征和培養(yǎng)特征具有特異性，經(jīng)瑞氏染色后顯微鏡下可見圓形或橢圓形菌體，多有橫隔，位于吞噬細(xì)胞內(nèi)[7]。PM感染診斷標(biāo)準(zhǔn)是微生物培養(yǎng)。該患者尿液標(biāo)本和肺泡灌洗液標(biāo)本中檢出的真菌鏡下形態(tài)和培養(yǎng)特性均符合PM特征，經(jīng)測(cè)序：該真菌為PM。

該患者腎移植狀態(tài)，免疫抑制治療中，自身抵抗力差，表現(xiàn)為播散性PSM，若未及時(shí)得到診治，臨床預(yù)后差，早期應(yīng)用敏感的抗真菌藥物治療，可被治愈，兩性霉素B和伊曲康唑是治療播散性PSM的首選藥物，有文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]，用伏立康唑治療PSM取得較理想的治療效果。該患者確證后予以4個(gè)月抗真菌治療，最終治愈。PSM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診及漏診，對(duì)于抗生素治療無效。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕本病，盡快行相關(guān)病原學(xué)檢查，爭(zhēng)取盡快明確與及時(shí)治療，從而降低病死率。