高月秋 俞爭(zhēng)爭(zhēng) 汪承愷 施紫光

慢性中耳炎是耳科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)主要為耳漏、聽(tīng)力下降、耳鳴等，外科手術(shù)是治療的最佳手段。鼓室成形手術(shù)是耳外科手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)式之一，其目的主要是去除病灶、聽(tīng)力重建、術(shù)后干耳，而聽(tīng)力重建的前提必須是徹底清除病變和術(shù)后干耳，開(kāi)放式鼓室成形手術(shù)主要應(yīng)用于硬化型乳突的中耳炎患者和膽脂瘤型中耳炎患者[1-2]，這種術(shù)式有利于清除隱匿于上鼓室、管上隱窩的病變，縮短干耳時(shí)間，降低中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)率。我科近年來(lái)收集了進(jìn)行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)及聽(tīng)力重建的慢性化膿性中耳炎患者,術(shù)后患者聽(tīng)力提高明顯，手術(shù)療效肯定，本文旨在評(píng)價(jià)鈦人工聽(tīng)骨在開(kāi)放式鼓室成形手術(shù)中的應(yīng)用和臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2014年1月至2016年10月行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)并Ⅰ期聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)的患者32 例，其中男 9 例，女 23 例；年齡 22～65（44.32±12.5）歲；左耳15例，右耳17例；病程3個(gè)月～40年；均具有完整的隨訪資料。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部手術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)中應(yīng)用德國(guó)科思集團(tuán)生產(chǎn)的部分鈦聽(tīng)骨及全鈦聽(tīng)骨進(jìn)行聽(tīng)力重建，其中部分鈦人工聽(tīng)骨28例，全鈦人工聽(tīng)骨4例。根據(jù)術(shù)前顳骨高分辨CT對(duì)于膽脂瘤病變集中于上鼓室的患者做耳內(nèi)切口，其余患者作耳后切口，術(shù)中開(kāi)放鼓竇、上鼓室、管上隱窩，輪廓化乳突術(shù)腔，磨低骨性外耳道后壁及面神經(jīng)嵴，清理病變組織同時(shí)探查聽(tīng)骨鏈。聽(tīng)骨鏈周?chē)庋拷M織包繞者17例，鼓室硬化導(dǎo)致鐙骨固定者3例，去除病變組織后單一砧骨破壞10例，砧骨、錘骨破壞7例，砧骨、鐙骨缺失2例，鐙骨缺失1例；12例膽脂瘤型中耳炎患者中砧骨均有不同部位的破壞，其中錘砧關(guān)節(jié)破壞者10例，砧骨長(zhǎng)腳破壞者1例，砧鐙關(guān)節(jié)均被破壞者1例。術(shù)中鐙骨板上結(jié)構(gòu)正常患者，選擇植入部分鈦人工聽(tīng)骨，將人工聽(tīng)骨凹槽放置于鐙骨頭上并與其橋接；鐙骨板上結(jié)構(gòu)破壞者，探查鐙骨底板是否存在，如果存在并活動(dòng)選擇植入全鈦人工聽(tīng)骨，取自體顳肌筋膜應(yīng)用內(nèi)植法修復(fù)鼓膜穿孔，取小片耳甲腔軟骨墊于人工聽(tīng)骨與移植膜之間，耳甲腔軟骨厚度需＜0.5mm[3]。將術(shù)中收集的自體骨粉填塞于乳突術(shù)腔，骨粉表面覆蓋顳肌筋膜，填塞可吸收止血綿和碘仿紗條，患者于術(shù)后3周進(jìn)行首次換藥，取出碘仿紗條并清理未吸收的止血綿。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月0.5、1、2、4 kHz 4個(gè)頻率氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差值的變化，采用術(shù)后氣骨導(dǎo)差在20dB之內(nèi)作為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前與術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)情況比較 所有患者術(shù)后均獲得干耳（插頁(yè)圖1），干耳時(shí)間約為7周，移植筋膜生長(zhǎng)良好，未發(fā)生穿孔，隨診期間未發(fā)現(xiàn)有人工聽(tīng)骨脫出病例。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行純音聽(tīng)閾評(píng)估，32例患者術(shù)前氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾為（58.18±15.03）dB，術(shù)后氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾為（42.88±13.87）dB，術(shù)后較術(shù)前氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)前氣骨導(dǎo)差平均值為（35.36±9.55）dB，術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值為（20.56±9.33）dB，術(shù)后氣骨導(dǎo)差與術(shù)前相比縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 鼓室硬化癥患者術(shù)后聽(tīng)力改變 本組3例鼓室硬化癥患者硬化灶侵犯聽(tīng)骨鏈嚴(yán)重（插頁(yè)圖2、3），鐙骨均固定，術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)不佳，2例患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差大約在33dB，較術(shù)前縮小了約10dB，另1例患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差與術(shù)前相比并未改變。

2.3 中耳膽脂瘤患者術(shù)后聽(tīng)力改變 12例膽脂瘤患者中10例患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差值＜20dB，3例患者因膽脂瘤上皮的假性連接術(shù)前氣骨導(dǎo)差即＜20dB（插頁(yè)圖4、5），術(shù)中清理膽脂瘤后通過(guò)聽(tīng)骨鏈重建維持了患者術(shù)前的聽(tīng)力水平。

圖1 術(shù)腔干耳上皮化

圖2 聽(tīng)骨鏈周?chē)不睿ê谏^）

圖3 鐙骨被硬化灶包裹固定（黑色箭頭）

圖4 膽脂瘤破壞鼓膜松弛部

圖5 膽脂瘤侵犯上鼓室，破壞錘砧關(guān)節(jié)，造成聽(tīng)骨假性連接（黑色箭頭）

3 討論

開(kāi)放式鼓室成形手術(shù)術(shù)野寬敞，手術(shù)中上鼓室、管上隱窩、面隱窩等解剖暴露完全，病變處理更干凈，與完壁式鼓室成形術(shù)相比較復(fù)發(fā)率低[2]，通過(guò)自體骨粉填塞，術(shù)后乳突術(shù)腔將大大縮小，干耳時(shí)間縮短，最終使外耳道乳突形成一個(gè)共同術(shù)腔[5-7]。本組20例慢性中耳炎患者幼年發(fā)病，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)前高分辨CT顯示乳突發(fā)育不良，硬化型為主，12例膽脂瘤患者術(shù)前上鼓室盾板均已破壞，因此32例中耳炎患者全部采取開(kāi)放式鼓室成形的手術(shù)方法。

聽(tīng)骨鏈重建的材料主要有自體骨、多孔聚乙烯和鈦合金，自體骨雖然生物相容性最好，但手術(shù)過(guò)程中塑形困難，耗時(shí)，重塑的聽(tīng)骨穩(wěn)定性不夠，無(wú)法保證術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)。膽脂瘤型中耳炎易殘留微小病灶，需避免應(yīng)用自體骨進(jìn)行聽(tīng)力重建。而多孔聚乙烯聽(tīng)骨贗復(fù)物與鈦合金人工聽(tīng)骨相比，應(yīng)用鈦合金人工聽(tīng)骨的患者術(shù)后聽(tīng)力獲益會(huì)更大[8]，鈦合金人工聽(tīng)骨于20世紀(jì)90年代成為中耳聽(tīng)力重建材料，具有良好的組織相容性和生物親和性[9]，材質(zhì)輕盈、手術(shù)操作方便、長(zhǎng)期效果穩(wěn)定[10]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)。本組患者均選用鈦合金人工聽(tīng)骨，其中部分聽(tīng)骨28例，全聽(tīng)骨4例，本研究術(shù)后隨訪觀察中暫未發(fā)現(xiàn)人工聽(tīng)骨脫出的病例，研究表明導(dǎo)致人工聽(tīng)骨脫出的主要因素有：（1）發(fā)生術(shù)腔感染[11]；（2）術(shù)中獲取的耳甲腔軟骨過(guò)小無(wú)法完全覆蓋人工聽(tīng)骨，導(dǎo)致人工聽(tīng)骨與移植筋膜直接接觸增加聽(tīng)骨排出的可能[12]。但也有學(xué)者認(rèn)為在有些情況下鈦人工聽(tīng)骨與移植筋膜間不需要放置軟骨片：（1）中耳狀態(tài)好，沒(méi)有肉芽組織、膽脂瘤或膿性分泌物；（2）分期手術(shù)，一期清理中耳病變獲得健康的中耳內(nèi)環(huán)境后再進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)[11]。本組32例患者均進(jìn)行了Ⅰ期手術(shù)，清理中耳病變的同時(shí)并完成聽(tīng)骨鏈重建，筆者認(rèn)為分期手術(shù)將會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)導(dǎo)致患者流失。

本組隨訪中3例鼓室硬化癥導(dǎo)致鐙骨固定的患者術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)不佳，筆者認(rèn)為造成聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)失敗的原因主要是3例患者病程長(zhǎng)，耳漏病史均在30年以上，術(shù)中硬化灶侵犯聽(tīng)骨鏈程度嚴(yán)重，盡管術(shù)中清理了聽(tīng)骨鏈周?chē)不畈⒃谥踩脞伻斯ぢ?tīng)骨前進(jìn)行了鐙骨撼動(dòng)，但是術(shù)后3例患者氣骨差仍未達(dá)到20dB之內(nèi)，聽(tīng)力恢復(fù)并不滿意。目前關(guān)于鼓室硬化癥患者聽(tīng)骨重建手術(shù)的成功率研究結(jié)果差異較大，Teufert[13]報(bào)道的手術(shù)成功率可達(dá)到65%，Yetiser[14]報(bào)道的手術(shù)成功率僅為33%，他認(rèn)為手術(shù)是否能夠獲得成功與鼓室硬化的部位和范圍相關(guān)，筆者也同意這種觀點(diǎn)。3例患者鼓室硬化程度過(guò)于嚴(yán)重是造成手術(shù)療效不佳的主要原因。

本組資料中包括12例中耳膽脂瘤患者，對(duì)比中耳肉芽組織或者硬化灶的處理，筆者認(rèn)為膽脂瘤上皮的清理更簡(jiǎn)單，殘余聽(tīng)骨的活動(dòng)基本不受影響，聽(tīng)力重建手術(shù)后容易獲得聽(tīng)力改善，手術(shù)成功率高。

開(kāi)放式鼓室成形術(shù)能夠降低慢性中耳炎復(fù)發(fā)率，特別適用于硬化型乳突和膽脂瘤的患者，術(shù)中清理中耳病灶后可以Ⅰ期進(jìn)行聽(tīng)力重建。嚴(yán)重鼓室硬化癥患者聽(tīng)骨鏈重建術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)不理想，鼓室硬化的程度或許是影響患者聽(tīng)力重建成功的一個(gè)重要因素，中耳膽脂瘤患者因殘余聽(tīng)骨的活動(dòng)基本不受影響，聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)成功率高。