文/朱艷青，邵恒，武紹遠(yuǎn)，鐘靜玫，陳輝

腦小血管病（CSVD）是由于多種病因共同作用下引起顱內(nèi)小動脈、微動脈、小靜脈和毛細(xì)血管發(fā)生病變，導(dǎo)致最終出現(xiàn)一系列病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)改變及認(rèn)知功能障礙等的臨床綜合征。主要影像學(xué)特征包括近期皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortical infarct，RSSI）、推測為血管源性的腔隙（lacune of presumed vascular origin）、推測為血管源性的腦白質(zhì)高信號（white matter hyperintensities of presumed vascular origin，WMH），腦 微 出 血（micro brain hemorrhage，CMBs）、血管周圍間隙（perivascular space，PVS）和腦萎縮。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，腦小血管病的檢出率也越來越高。研究表明，腦小血管病發(fā)病率的升高顯著增加腦卒中患者的致殘率和致死率，同時腦小血管病與血管性認(rèn)知功能障礙、抑郁具有一定的相關(guān)性，因此，早期識別腦小血管病的危險因素并給予干預(yù)具有重要臨床意義。本文旨在通過觀察CSVD患者Hcy、CysC水平的變化，探討Hcy、CysC與CSVD的相關(guān)性及Hcy、CysC在CSVD中可能的發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇云南省第一人民醫(yī)院臨床心理科2016年5月～2018年9月住院治療的68例腦小血管病患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國腦小血管病診治專家共識2021》對于存在有血管疾病危險因素、家族史或臨床上出現(xiàn)認(rèn)知障礙、步態(tài)異常、二便障礙以及情感障礙的患者完善頭MRI+SWI檢查，通過頭MRI+SWI檢查明確患者有近期皮質(zhì)下小梗死、腔隙、腦白質(zhì)高信號、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮。排除標(biāo)準(zhǔn):①大血管病變，炎癥、腫瘤及中毒等因素導(dǎo)致的腦白質(zhì)病變。②合并心、肝、腎等臟器功能不全。35例健康體檢者為對照組，排除有肝、腎功能不全，心血管疾病和其他臟器病變者。觀察組中男38例，女30例，年齡53～78歲，平均(65.37±10.75)歲。對照組中男19例，女16例，年齡55～74歲，平均(64.46±9.89)歲。兩組在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對所有受試者在早晨取空腹靜脈血5 ml，放入抗凝管中，低溫冷藏，離心取血清檢測。采用循環(huán)酶法測定Hcy濃度，試劑盒由四川邁克生物股份有限公司提供。采用膠乳免疫比濁法測定CysC濃度，試劑盒由美國雅培公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、總膽固醇等相關(guān)危險因素間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血清Hcy、CysC水平的比較

觀察組Hcy、CysC濃度分別為(18．97±6.12)umol/L、（0.94±0.17）mg/L，高于對照組的(11.53±4.26)umol/L、（0.78±0.15）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血清Hcy、CysC水平的比較()

3 討論

腦小血管病是目前臨床工作中比較常見的一種腦血管疾病，起病較為隱匿，癥狀不易早期識別，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腦小血管病的早期診斷率也大幅提高。通過研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病與情感障礙和認(rèn)知障礙有一定的相關(guān)性，而且腦小血管病與腦卒中有明確的相關(guān)性，對腦小血管病早期識別，尤其是對腦小血管病危險因素的識別，對疾病的治療和預(yù)防有很重要的指導(dǎo)意義。

血清同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代謝過程中產(chǎn)生的一種含硫非必需氨基酸。目前研究同型半胱氨酸可能通過以下幾種機(jī)制參與CSVD的發(fā)生和發(fā)展：（1）Hcy可能通過氧化應(yīng)激作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、蛋白質(zhì)功能改變、激活炎性反應(yīng)促進(jìn)動脈粥樣硬化并導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生；（2）Hcy通過作用于基質(zhì)金屬蛋白酶9，γ-氨基丁酸受體A及N-甲基-D-天冬氨酸受體，導(dǎo)致血腦屏障的破壞；（3）Hcy水平升高導(dǎo)致內(nèi)皮型一氧化氮合酶失活，減少血管舒張因子NO的生成導(dǎo)致血管舒張功能障礙，進(jìn)而引起慢性彌漫性低灌注，最終導(dǎo)致腦白質(zhì)和腔隙的發(fā)展；（4）Hcy水平升高使得血管內(nèi)皮受損，血管周圍有毒物質(zhì)外滲并被清除，導(dǎo)致WML、CMBs或EPVS的產(chǎn)生；（5）Hcy升高可通過氧化應(yīng)激損傷、DNA損傷、NMDA受體表達(dá)上調(diào)等多種神經(jīng)毒性作用導(dǎo)致鈣穩(wěn)態(tài)失衡，線粒體功能障礙，過度激活神經(jīng)元自噬和凋亡，從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生；（6）Hcy升高可上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子，造成脂質(zhì)代謝紊亂，從而促進(jìn)泡沫細(xì)胞及動脈斑塊形成。本研究中腦小血管病組和健康對照組在年齡、性別、吸煙史、飲酒史及高血壓、糖尿病病史，總膽固醇水平等相關(guān)病史之間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腦小血管病組與健康對照組Hcy水平比較，腦小血管病組Hcy水平高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果表明Hcy與腦小血管病明確相關(guān)，Hcy水平升高作為腦小血管病的危險因素之一，臨床工作中通過干預(yù)Hcy的水平，可預(yù)防腦小血管病的發(fā)病。

由于腦和腎臟的血管床均為終末血管,受較高的血流阻力,所以兩者的病理損傷過程也極其相似。研究表明，腎臟功能惡化與腦小血管疾病有關(guān)，在磁共振成像（MRI）上可能表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變（WML），腔隙和腦微出血。胱抑素C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，主要功能是抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的活性，胱抑素C是反映腎小球濾過功能(glomerular filtration rate GFR)的一個較為穩(wěn)定、可靠、靈敏的血清學(xué)指標(biāo)，被認(rèn)為是新型且更準(zhǔn)確地腎功能標(biāo)記物。胱抑素C作為一種重要的內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑、β淀粉樣蛋白沉積調(diào)節(jié)因子及炎癥相關(guān)蛋白參與腦小血管病的病理生理過程，包括腦小血管發(fā)生纖維透明樣變性、微動脈瘤形成和腦小血管淀粉樣變性，腦的這些微血管病變可以導(dǎo)致腦出血、腦梗死和腦白質(zhì)變性。有研究表明，血漿胱抑素C水平的升高導(dǎo)致發(fā)生CSVD包括腦白質(zhì)病變、腔隙和腦微出血的風(fēng)險增加。本研究中腦小血管病組與健康對照組CysC水平比較，腦小血管病組高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同樣也證實了CysC與CSVD具有相關(guān)性，說明CysC參與了腦小血管病的發(fā)病過程。通過對CSVD的危險因素CysC的早期干預(yù)，對腦小血管疾病發(fā)病有預(yù)防作用。

腦小血管病癥狀隱匿，危害性大，對腦小血管病早期識別及干預(yù)意義重大。通過研究發(fā)現(xiàn)，Hcy和CysC與腦小血管病具有明顯相關(guān)性，Hcy和CysC水平升高是腦小血管病的危險因素。臨床工作中作為腦小血管病早期篩選指標(biāo)之一的血清Hcy、CysC等相關(guān)指標(biāo)檢驗條件要求不高，獲取簡單，通常很多基層醫(yī)院都可以開展，可操作性及實用性較強(qiáng)，有助于我們對腦小血管病進(jìn)行早期干預(yù)，從而預(yù)防腦小血管病的發(fā)病，改善患者預(yù)后。