劉冬陽(yáng)，李維娟

(1.重慶市中醫(yī)院，重慶，400011;2.重慶市兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院，重慶，401121)

1 臨床資料

患者，女，73歲。主訴：左眼內(nèi)眥潰瘍7年，于2013年5月21日就診；患者于7年前無(wú)明顯誘因，左眼內(nèi)眥處出現(xiàn)直徑約0.3cm大小的淡褐色丘疹，無(wú)明顯不適，7年來(lái)皮損逐漸增大至1cm×2cm大小，局部破潰，并伴有滲出，未給予相關(guān)治療。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，未觸及明顯增大的淺表淋巴結(jié)，專(zhuān)科檢查：左眼內(nèi)眥及下方可見(jiàn)一約1cm×2cm大小潰瘍面，少量滲出，局部軟痂覆蓋，邊緣稍隆起（圖1）?；颊哂?013年5月21日行局部活檢手術(shù)，28號(hào)病理切片回示（圖2）：真皮內(nèi)可見(jiàn)大小不等基底樣細(xì)胞團(tuán)塊，腫瘤團(tuán)塊與周?chē)g質(zhì)有裂隙形成。根據(jù)病理結(jié)果診斷為基底細(xì)胞癌?；颊哂?013年5月28日在局麻下行惡性腫瘤擴(kuò)大切除取左上臂全厚皮游離植皮術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合順利。術(shù)后半年左內(nèi)眥出現(xiàn)破潰，創(chuàng)面逐漸增大，伴少量滲出，未做特殊處理，為求進(jìn)一步治療，于2015年6月1日再次來(lái)我院就診，術(shù)前患者體格檢查：生命體征平穩(wěn)，未觸及明顯增大的淺表淋巴結(jié)，專(zhuān)科檢查：左眼內(nèi)眥可見(jiàn)一約1cm×2cm大小不規(guī)則潰瘍面，少量滲出，內(nèi)眥形態(tài)破壞嚴(yán)重，淚阜外露，局部痂殼覆蓋，邊緣稍隆起（圖3），門(mén)診診斷為：基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)中距離腫瘤邊緣外0.5cm大小擴(kuò)大切除（圖4），術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及內(nèi)眥處瞼結(jié)膜，鼻淚管。術(shù)后創(chuàng)面無(wú)明顯血液滲出時(shí)，首先給予20%外用鹽酸氨酮戊酸散濕敷創(chuàng)面，后使用黑色塑料薄膜密封創(chuàng)面4小時(shí)，整個(gè)過(guò)程處于避光環(huán)境，最后暴露創(chuàng)面，使用635nm紅光照射創(chuàng)面30分鐘，光動(dòng)力治療時(shí)需特別注意保護(hù)眼睛，給患者戴上專(zhuān)用的安全眼罩和眼鏡。術(shù)后共行4次光動(dòng)力治療，皮損表面的鱗屑、痂皮、分泌物既影響藥物的滲透，又影響紅光的穿透，所以光動(dòng)力治療前一定要予以徹底清除，一般用生理鹽水清除鱗屑、厚痂。第4次光動(dòng)力治療后7天（圖5）給予創(chuàng)面植皮手術(shù)，手術(shù)拆線(xiàn)后20天照片如圖6所示，術(shù)后隨訪(fǎng)3年余未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

2 討 論

基底細(xì)胞癌是一種低度惡性皮膚腫瘤，多見(jiàn)于中老年人，好發(fā)于顏面部，破壞面部容貌。基底細(xì)胞癌的治療根據(jù)腫瘤的大小和位置以及浸潤(rùn)程度決定，包括手術(shù)擴(kuò)大切除、光動(dòng)力療法及分子靶向治療等。在歐美等國(guó)家，皮膚腫瘤是光動(dòng)力的法定適應(yīng)癥，作為一種新療法，優(yōu)點(diǎn)很多，缺點(diǎn)較少，但是在臨床上如果單獨(dú)使用的話(huà)，患者復(fù)發(fā)較多，其效果很難達(dá)到與手術(shù)一樣，2015歐洲皮膚病學(xué)論壇局部光動(dòng)力療法指南指出：光動(dòng)力對(duì)于淺表性和結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)，A類(lèi)推薦。根據(jù)歐洲指南， 基底細(xì)胞癌手術(shù)切緣目前認(rèn)為要根據(jù)腫瘤直徑大小決定，直徑<2cm，切緣至少外擴(kuò)4mm。并且切緣還取決于腫瘤的類(lèi)型，原發(fā)或復(fù)發(fā)以及腫瘤嗜神經(jīng)性等，例如高危部位直徑2cm的原發(fā)基底細(xì)胞癌至少需要13mm的切緣[3]。Mohs 顯微外科手術(shù)是基底細(xì)胞癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手段，但是大多數(shù)醫(yī)院開(kāi)展較為困難，早期的基底細(xì)胞癌首選手術(shù)擴(kuò)大切除，但對(duì)一些復(fù)雜的腫瘤，單純使用手術(shù)切除，治療效果并不理想，本例患者第1次手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)診時(shí)腫瘤已侵及內(nèi)眥處瞼結(jié)膜、鼻淚管，再次單純手術(shù)切除治療，復(fù)發(fā)可能性大，并且創(chuàng)面修復(fù)困難，由于腫瘤侵襲較深，單純使用光動(dòng)力治療療效欠佳，所以選擇先行手術(shù)預(yù)處理，然后聯(lián)合光動(dòng)力治療，這樣得到一個(gè)醫(yī)患都滿(mǎn)意的結(jié)果?；准?xì)胞癌的預(yù)后與腫瘤類(lèi)型、位置、大小、累及深度、有無(wú)轉(zhuǎn)移等有關(guān)。

光動(dòng)力療法對(duì)淺表性基底細(xì)胞癌療效最好，結(jié)節(jié)性基底細(xì)胞癌次之，色素性和硬斑病樣療效較差[2]。Bu W 等[3]對(duì)20例基底細(xì)胞癌的治療中發(fā)現(xiàn)對(duì)于光動(dòng)力和手術(shù)的選擇上療效無(wú)差別，前者則有減少瘢痕及美觀(guān)的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，光動(dòng)力療法具有無(wú)創(chuàng)、靶向選擇性高、不破壞正常組織結(jié)構(gòu)和功能、可重復(fù)使用、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)，可用于術(shù)后輔助治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于皮損面積較大、多發(fā)、特殊部位（如眼周、鼻部、龜頭、指趾等）等難以徹底清除病灶的患者而言，將手術(shù)治療作為基底細(xì)胞癌治療的預(yù)處理，達(dá)到部分清除病灶，使病灶厚度縮小，然后使用光動(dòng)力聯(lián)合治療，可以提高治療效率，降低其復(fù)發(fā)率，這是一種較為理想的選擇。