黃 勇，祝紅偉，歐陽冰

（南陽市口腔醫(yī)院，河南 南陽，473013）

隨著口腔種植技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，為了滿足不同患者的需求，將拔牙與種植同期進(jìn)行，即刻種植技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，即在拔牙后即刻在拔牙窩植入種植體的技術(shù)[1]。即刻種植能減少手術(shù)次數(shù)、縮短療程，減少拔牙后牙槽骨生理性吸收造成的種植區(qū)骨量不足［2］，利于將種植體植入理想長軸位置，減少種植窩預(yù)備中對(duì)局部骨的損傷，保持軟組織的自然形態(tài)［3］。但種植體與拔牙窩之間存在著的骨間隙成為影響種植成功的關(guān)鍵因素之一。一般情況下，都是應(yīng)用引導(dǎo)骨再生技術(shù) (Guided Bone Regeneration,GBR)[4]來解決，同時(shí)，富血小板纖維蛋白已經(jīng)在臨床上得到了關(guān)注并應(yīng)用其中，也取得了良好的效果。本文就對(duì)上述兩種手術(shù)方法進(jìn)行討論，以此提高骨的再生率和新骨的質(zhì)量，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月～2018年9月于我院就治的上前牙區(qū)滿足即刻種植52例，其中植牙區(qū)唇側(cè)骨板完整，牙齦色粉、質(zhì)韌、厚齦生物型，采取隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，分別采取GBR技術(shù)以及自體富血小板纖維蛋白進(jìn)行治療。52例患者或者患者家屬簽署知情同意書。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往體健，年齡不小于18 周歲；無嚴(yán)重牙周疾患或牙周病經(jīng)序列治療后牙周狀況穩(wěn)定，鄰牙無根尖周病變或已治愈，咬合關(guān)系基本正常，能保持口腔衛(wèi)生并定期復(fù)診，無吸煙史，無口服雙磷酸鹽藥物史；植入種植體長度不小于10mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸煙史者；臟器疾病以及藥物禁忌證者。

觀察組26例采取富血小板纖維蛋白治療。其中男16例，女10例，年齡29.2～61.9歲，平均年齡（52.26±2.39）歲。對(duì)照組26例采取引導(dǎo)骨再生技術(shù)。其中男15例，女11例，患者年齡28.9～62.4歲，平均年齡（52.16± 2.53）歲。兩組資料無差異（P＞0.05）。

選用瑞士NOUVAG種植機(jī)（MD 2），種植體，韓國 OSSTEM公司，OSSTEM(TSIII Implant）螺紋型種植系統(tǒng)，該種植系統(tǒng)為兩段式骨水平種植體，其中長度13 mm、直徑3.5和4.0 mm種植體應(yīng)用最多。植入材料：Bio-Oss骨粉，Bio-Gide膠原膜，瑞 士Gelshltlhc 公司生產(chǎn)。

富含血小板血漿 （platelet-rich fibrin，PRF）需要在無菌操作要求下進(jìn)行，術(shù)前對(duì)患者靜脈采血，置于無任何添加劑的無菌負(fù)壓采血管中，并將轉(zhuǎn)速控制在3000rpm，對(duì)其進(jìn)行離心處理，時(shí)間為15 min。離心處理后，可見到血液樣本分為三層， 中間層淡黃色的凝膠即為PRF[5]，通過鑷子將凝膠取出，用壓膜器械或無菌紗布輕輕擠壓制成PRF膜。

1.2 方 法

52例患者在術(shù)前均進(jìn)行術(shù)前檢查，包括血常規(guī)，凝血功能、肝腎功能以及免疫八項(xiàng)等；且詳細(xì)詢問患者的基本情況，即完全掌握患者是否存在藥物過敏史、金屬過敏史及牙齒種植史等；與此同時(shí)對(duì)患者的口腔情況進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，是否存在根尖炎癥、牙周炎等口腔疾?。浑S后在手術(shù)治療前一周指導(dǎo)患者如何潔牙，即選擇采用甲硝唑含漱液清潔口腔，且術(shù)前60min口服抗生素；除此之外，向患者介紹手術(shù)治療流程、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，繼而讓其有個(gè)心理準(zhǔn)備，且積極配合醫(yī)務(wù)人員操作。

常規(guī)消毒、鋪巾，鹽酸甲哌卡因局部浸潤麻醉。微創(chuàng)拔除患牙，仔細(xì)搔刮拔牙窩，切開，預(yù)備種植床，植入植體旋上愈合基臺(tái)，見種植體與拔牙窩周圍存在骨間隙。觀察組骨缺損區(qū)放置富血小板纖維蛋白入，對(duì)照組采取引導(dǎo)骨再生技術(shù)，V將Bio-Oss骨粉植于骨下袋內(nèi)，壓緊，上覆蓋,Bio-Gide膠原膜。

1.3 觀察指標(biāo)

拍攝牙片觀察術(shù)區(qū)的骨改建及植體骨結(jié)合情況，同時(shí)隨訪對(duì)術(shù)前、術(shù)后 3、6、9月進(jìn)行CBCT使用相同的攝片條件掃描， CBCT 機(jī)采用 KaVo 3D exam CBCT 機(jī)及KaVo Vision 軟件， 掃描時(shí)患者坐位， 眶耳平面為基線， 掃描參數(shù)： 層厚 0.25mm，球管電壓 120kV， 電流5Ma。通過牙片進(jìn)行觀察，術(shù)后植骨記錄術(shù)后3、6、9個(gè)月的具體恢復(fù)指標(biāo)，然后對(duì)比兩組患者植入?yún)^(qū)骨質(zhì)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

納入SPSS21.0軟件處理統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料KaVo 3D eXam CT 機(jī)掃描情況采用例數(shù)或百分比表示。獨(dú)立，正態(tài)，方差齊資料不同時(shí)間點(diǎn)新生骨量組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組材料植入后不同時(shí)間點(diǎn)新生骨量比較

GBR技術(shù)以及富血小板纖維蛋白可幫助粘膜修復(fù)，無粘膜異變發(fā)生。植入3、6、9 個(gè)月后觀察組26例患者種植體新生骨密度與對(duì)照組對(duì)比無明顯增高，所有植體均獲得良好的骨結(jié)合，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表1。

表1 兩組材料植入后不同時(shí)間點(diǎn)新生骨量比較（± s）

表1 兩組材料植入后不同時(shí)間點(diǎn)新生骨量比較（± s）

組別 n 植入3 個(gè)月后植入6 個(gè)月后植入9 個(gè)月后對(duì)照組 26 2.634±0.032 2.079±0.048 1.972±0.041觀察組 26 2.628±0.038 2.099±0.049 1.946±0.041 t 0.356 0.241 0.315 P 0.873 0.704 0.824

2.2 兩組材料植入后唇側(cè)骨厚度比較

植入3、6、9 個(gè)月后觀察組與對(duì)照組種植體均可明顯增加唇側(cè)骨厚度，總體呈成骨量逐漸適量減少趨勢(shì)，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組材料植入后不同時(shí)間點(diǎn)新生骨量比較（± s，mm）

表2 兩組材料植入后不同時(shí)間點(diǎn)新生骨量比較（± s，mm）

組別 n 植入3 個(gè)月后植入6 個(gè)月后植入9 個(gè)月后對(duì)照組 26 0.97±0.05 1.06±0.08 1.24±0.13觀察組 26 0.85±0.04 1.09±0.09 1.96±0.11 t 0.171 0.241 0.412 P 0.948 0.732 0.912

3 討 論

即刻種植能有效保持牙槽嵴高度和寬度，有利于獲得牙齦美學(xué)效果，定位準(zhǔn)確，骨損傷較小，縮短治療周期。但即刻種植常會(huì)因種植體直徑小于牙根直徑的原因，在種植體與骨之間存在間隙，從而影響骨結(jié)合［6］，即刻種植常需要聯(lián)合GBR技術(shù)增加骨量。傳統(tǒng)GBR手術(shù)，因植入生物材料而引起明顯的炎癥反應(yīng)，同時(shí)即刻種植的拔牙創(chuàng)口軟組織不足，縫合時(shí)兩側(cè)牙齦粘膜彈性不足，有時(shí)不能完全封閉缺口，而軟組織初期嚴(yán)密關(guān)閉對(duì)于即刻種植的成功有重要的意義，如果種植體或植入的骨材料暴露，可能導(dǎo)致感染而發(fā)生種植的失敗。PRF是將患者自身靜脈血，通過特殊的離心方法，分離制備的具有潛在促進(jìn)軟硬組織修復(fù)的纖維蛋白凝膠，單獨(dú)或聯(lián)合其他生物材料應(yīng)用于軟硬組織缺損處，從而修缺損，誘導(dǎo)生長，加速局部創(chuàng)傷的愈合,減輕炎癥反應(yīng)。

富血小板纖維蛋白可促進(jìn)愈合，與傳統(tǒng)自體骨相比，其避免了骨誘導(dǎo)活性差、排斥反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，相比于異體骨其價(jià)格更加低廉，成本低，有利于節(jié)約醫(yī)療資源[7]。富血小板纖維蛋白其包含了轉(zhuǎn)化生長因子-β1以及血小板衍生因子等諸多可以促進(jìn)軟組織修復(fù)以及刺激骨細(xì)胞趨化的生長因子。其憑借生長因子調(diào)節(jié)骨細(xì)胞生長以及增殖等促進(jìn)骨修復(fù)，且富血小板纖維蛋白主要通過患者自身血液進(jìn)行提取濃縮并無排斥反應(yīng)。有研究表明富血小板纖維蛋白來源于患者自身全血，無任何人工制劑添加，安全性較高，且無免疫反應(yīng)發(fā)生，并富含生長因子、白細(xì)胞、血小板等物質(zhì)，可促進(jìn)組織再生修復(fù)在此過程中生長因子不僅可誘導(dǎo)骨髓干細(xì)胞增殖分化，同時(shí)也可憑借血管內(nèi)皮生長因子等促進(jìn)骨細(xì)胞的多種細(xì)胞增殖[8~9]。

有研究表明頜骨囊腫刮治后往往骨質(zhì)難以恢復(fù)，GBR技術(shù)對(duì)于其殘留的較大的骨腔可發(fā)揮更好的作用，有利于防止纖維蛋白流失；在行種植區(qū)骨增量手術(shù)時(shí)，研究表明采用骨粉等行GBR技術(shù)效果不弱于行富血小板纖維蛋白修復(fù)，且可以聯(lián)合使用，通過GBR技術(shù)加強(qiáng)富血小板纖維蛋白的促進(jìn)骨新生作用[11]。GBR技術(shù)可以利用骨粉等組織減少周圍軟組織的成纖維細(xì)胞消耗，避免骨細(xì)胞增殖速度受影響，富血小板纖維蛋白可通過轉(zhuǎn)化生長因子-β1等充分的促使骨細(xì)胞增殖，發(fā)揮精細(xì)位點(diǎn)重建的作用，加快組織再生以及定向修復(fù)。本次研究結(jié)果顯示GBR技術(shù)以及富血小板纖維蛋白均可幫助粘膜修復(fù)，無粘膜異變發(fā)生。本次研究隨診3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，觀察組26例患者與對(duì)照組26例之間牙槽骨距離牙槽嵴頂距離相比無明顯差異，且與對(duì)照組X線對(duì)比顯示精細(xì)位點(diǎn)重建的效果顯示，觀察組種植體新生骨密度增高但與GBR無明顯差距（P＞0.05），富血小板纖維蛋白以及GBR后種植體均可獲得良好的骨結(jié)合，新生骨密度的增加有利于更好的恢復(fù)咀嚼功能。富血小板纖維蛋白以及GBR技術(shù)對(duì)于種植體周圍較小的骨缺損和上頜竇新生骨有良好優(yōu)勢(shì)，不同的作用機(jī)制下均可使新生骨充滿腔隙，在富血小板纖維蛋白以及GBR技術(shù)下可使種植體更加穩(wěn)定。本次研究結(jié)果顯示使用富血小板纖維蛋白以及GBR可以促進(jìn)新骨從四周向中央生長，使用GBR以及富血小板纖維蛋白均可更快充滿骨腔，臨床研究可考慮使用富血小板纖維蛋白聯(lián)合GBR在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)新骨充滿骨腔。術(shù)后3 個(gè)月的影像學(xué)分析顯示，富血小板纖維蛋白以及GBR已促進(jìn)新生骨充填原骨缺損區(qū)，富血小板纖維蛋白以及GBR使種植體周圍骨質(zhì)得到良好恢復(fù)；富血小板纖維蛋白以及GBR術(shù)后9 個(gè)月骨密度進(jìn)一步增高，且兩種技術(shù)對(duì)較大骨缺損中的骨再生也能起到促進(jìn)作用。

綜上所述，即刻種植時(shí)富血小板纖維蛋白以及GBR有利于促進(jìn)骨組織修復(fù)以及新生，植入PRF 可獲得與常規(guī) GBR 技術(shù)相同的成骨效果。