黃 勇，祝紅偉，歐陽冰

（南陽市口腔醫(yī)院，河南 南陽，473013）

隨著口腔種植技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，為了滿足不同患者的需求，將拔牙與種植同期進行，即刻種植技術(shù)應(yīng)運而生，即在拔牙后即刻在拔牙窩植入種植體的技術(shù)[1]。即刻種植能減少手術(shù)次數(shù)、縮短療程，減少拔牙后牙槽骨生理性吸收造成的種植區(qū)骨量不足［2］，利于將種植體植入理想長軸位置，減少種植窩預(yù)備中對局部骨的損傷，保持軟組織的自然形態(tài)［3］。但種植體與拔牙窩之間存在著的骨間隙成為影響種植成功的關(guān)鍵因素之一。一般情況下，都是應(yīng)用引導(dǎo)骨再生技術(shù) (Guided Bone Regeneration,GBR)[4]來解決，同時，富血小板纖維蛋白已經(jīng)在臨床上得到了關(guān)注并應(yīng)用其中，也取得了良好的效果。本文就對上述兩種手術(shù)方法進行討論，以此提高骨的再生率和新骨的質(zhì)量，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月～2018年9月于我院就治的上前牙區(qū)滿足即刻種植52例，其中植牙區(qū)唇側(cè)骨板完整，牙齦色粉、質(zhì)韌、厚齦生物型，采取隨機數(shù)字表法分兩組，分別采取GBR技術(shù)以及自體富血小板纖維蛋白進行治療。52例患者或者患者家屬簽署知情同意書。本研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往體健，年齡不小于18 周歲；無嚴重牙周疾患或牙周病經(jīng)序列治療后牙周狀況穩(wěn)定，鄰牙無根尖周病變或已治愈，咬合關(guān)系基本正常，能保持口腔衛(wèi)生并定期復(fù)診，無吸煙史，無口服雙磷酸鹽藥物史；植入種植體長度不小于10mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸煙史者；臟器疾病以及藥物禁忌證者。

觀察組26例采取富血小板纖維蛋白治療。其中男16例，女10例，年齡29.2～61.9歲，平均年齡（52.26±2.39）歲。對照組26例采取引導(dǎo)骨再生技術(shù)。其中男15例，女11例，患者年齡28.9～62.4歲，平均年齡（52.16± 2.53）歲。兩組資料無差異（P＞0.05）。

選用瑞士NOUVAG種植機（MD 2），種植體，韓國 OSSTEM公司，OSSTEM(TSIII Implant）螺紋型種植系統(tǒng)，該種植系統(tǒng)為兩段式骨水平種植體，其中長度13 mm、直徑3.5和4.0 mm種植體應(yīng)用最多。植入材料：Bio-Oss骨粉，Bio-Gide膠原膜，瑞 士Gelshltlhc 公司生產(chǎn)。

富含血小板血漿 （platelet-rich fibrin，PRF）需要在無菌操作要求下進行，術(shù)前對患者靜脈采血，置于無任何添加劑的無菌負壓采血管中，并將轉(zhuǎn)速控制在3000rpm，對其進行離心處理，時間為15 min。離心處理后，可見到血液樣本分為三層， 中間層淡黃色的凝膠即為PRF[5]，通過鑷子將凝膠取出，用壓膜器械或無菌紗布輕輕擠壓制成PRF膜。

1.2 方 法

52例患者在術(shù)前均進行術(shù)前檢查，包括血常規(guī)，凝血功能、肝腎功能以及免疫八項等；且詳細詢問患者的基本情況，即完全掌握患者是否存在藥物過敏史、金屬過敏史及牙齒種植史等；與此同時對患者的口腔情況進行相應(yīng)評估，是否存在根尖炎癥、牙周炎等口腔疾??；隨后在手術(shù)治療前一周指導(dǎo)患者如何潔牙，即選擇采用甲硝唑含漱液清潔口腔，且術(shù)前60min口服抗生素；除此之外，向患者介紹手術(shù)治療流程、注意事項、配合要點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，繼而讓其有個心理準(zhǔn)備，且積極配合醫(yī)務(wù)人員操作。

常規(guī)消毒、鋪巾，鹽酸甲哌卡因局部浸潤麻醉。微創(chuàng)拔除患牙，仔細搔刮拔牙窩，切開，預(yù)備種植床，植入植體旋上愈合基臺，見種植體與拔牙窩周圍存在骨間隙。觀察組骨缺損區(qū)放置富血小板纖維蛋白入，對照組采取引導(dǎo)骨再生技術(shù)，V將Bio-Oss骨粉植于骨下袋內(nèi)，壓緊，上覆蓋,Bio-Gide膠原膜。

1.3 觀察指標(biāo)

拍攝牙片觀察術(shù)區(qū)的骨改建及植體骨結(jié)合情況，同時隨訪對術(shù)前、術(shù)后 3、6、9月進行CBCT使用相同的攝片條件掃描， CBCT 機采用 KaVo 3D exam CBCT 機及KaVo Vision 軟件， 掃描時患者坐位， 眶耳平面為基線， 掃描參數(shù)： 層厚 0.25mm，球管電壓 120kV， 電流5Ma。通過牙片進行觀察，術(shù)后植骨記錄術(shù)后3、6、9個月的具體恢復(fù)指標(biāo)，然后對比兩組患者植入?yún)^(qū)骨質(zhì)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

納入SPSS21.0軟件處理統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)。計數(shù)資料KaVo 3D eXam CT 機掃描情況采用例數(shù)或百分比表示。獨立，正態(tài)，方差齊資料不同時間點新生骨量組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組材料植入后不同時間點新生骨量比較

GBR技術(shù)以及富血小板纖維蛋白可幫助粘膜修復(fù)，無粘膜異變發(fā)生。植入3、6、9 個月后觀察組26例患者種植體新生骨密度與對照組對比無明顯增高，所有植體均獲得良好的骨結(jié)合，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表1。

表1 兩組材料植入后不同時間點新生骨量比較（± s）

表1 兩組材料植入后不同時間點新生骨量比較（± s）

組別 n 植入3 個月后植入6 個月后植入9 個月后對照組 26 2.634±0.032 2.079±0.048 1.972±0.041觀察組 26 2.628±0.038 2.099±0.049 1.946±0.041 t 0.356 0.241 0.315 P 0.873 0.704 0.824

2.2 兩組材料植入后唇側(cè)骨厚度比較

植入3、6、9 個月后觀察組與對照組種植體均可明顯增加唇側(cè)骨厚度，總體呈成骨量逐漸適量減少趨勢，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組材料植入后不同時間點新生骨量比較（± s，mm）

表2 兩組材料植入后不同時間點新生骨量比較（± s，mm）

組別 n 植入3 個月后植入6 個月后植入9 個月后對照組 26 0.97±0.05 1.06±0.08 1.24±0.13觀察組 26 0.85±0.04 1.09±0.09 1.96±0.11 t 0.171 0.241 0.412 P 0.948 0.732 0.912

3 討 論

即刻種植能有效保持牙槽嵴高度和寬度，有利于獲得牙齦美學(xué)效果，定位準(zhǔn)確，骨損傷較小，縮短治療周期。但即刻種植常會因種植體直徑小于牙根直徑的原因，在種植體與骨之間存在間隙，從而影響骨結(jié)合［6］，即刻種植常需要聯(lián)合GBR技術(shù)增加骨量。傳統(tǒng)GBR手術(shù)，因植入生物材料而引起明顯的炎癥反應(yīng)，同時即刻種植的拔牙創(chuàng)口軟組織不足，縫合時兩側(cè)牙齦粘膜彈性不足，有時不能完全封閉缺口，而軟組織初期嚴密關(guān)閉對于即刻種植的成功有重要的意義，如果種植體或植入的骨材料暴露，可能導(dǎo)致感染而發(fā)生種植的失敗。PRF是將患者自身靜脈血，通過特殊的離心方法，分離制備的具有潛在促進軟硬組織修復(fù)的纖維蛋白凝膠，單獨或聯(lián)合其他生物材料應(yīng)用于軟硬組織缺損處，從而修缺損，誘導(dǎo)生長，加速局部創(chuàng)傷的愈合,減輕炎癥反應(yīng)。

富血小板纖維蛋白可促進愈合，與傳統(tǒng)自體骨相比，其避免了骨誘導(dǎo)活性差、排斥反應(yīng)等風(fēng)險，相比于異體骨其價格更加低廉，成本低，有利于節(jié)約醫(yī)療資源[7]。富血小板纖維蛋白其包含了轉(zhuǎn)化生長因子-β1以及血小板衍生因子等諸多可以促進軟組織修復(fù)以及刺激骨細胞趨化的生長因子。其憑借生長因子調(diào)節(jié)骨細胞生長以及增殖等促進骨修復(fù)，且富血小板纖維蛋白主要通過患者自身血液進行提取濃縮并無排斥反應(yīng)。有研究表明富血小板纖維蛋白來源于患者自身全血，無任何人工制劑添加，安全性較高，且無免疫反應(yīng)發(fā)生，并富含生長因子、白細胞、血小板等物質(zhì)，可促進組織再生修復(fù)在此過程中生長因子不僅可誘導(dǎo)骨髓干細胞增殖分化，同時也可憑借血管內(nèi)皮生長因子等促進骨細胞的多種細胞增殖[8~9]。

有研究表明頜骨囊腫刮治后往往骨質(zhì)難以恢復(fù)，GBR技術(shù)對于其殘留的較大的骨腔可發(fā)揮更好的作用，有利于防止纖維蛋白流失；在行種植區(qū)骨增量手術(shù)時，研究表明采用骨粉等行GBR技術(shù)效果不弱于行富血小板纖維蛋白修復(fù)，且可以聯(lián)合使用，通過GBR技術(shù)加強富血小板纖維蛋白的促進骨新生作用[11]。GBR技術(shù)可以利用骨粉等組織減少周圍軟組織的成纖維細胞消耗，避免骨細胞增殖速度受影響，富血小板纖維蛋白可通過轉(zhuǎn)化生長因子-β1等充分的促使骨細胞增殖，發(fā)揮精細位點重建的作用，加快組織再生以及定向修復(fù)。本次研究結(jié)果顯示GBR技術(shù)以及富血小板纖維蛋白均可幫助粘膜修復(fù)，無粘膜異變發(fā)生。本次研究隨診3個月后發(fā)現(xiàn)，觀察組26例患者與對照組26例之間牙槽骨距離牙槽嵴頂距離相比無明顯差異，且與對照組X線對比顯示精細位點重建的效果顯示，觀察組種植體新生骨密度增高但與GBR無明顯差距（P＞0.05），富血小板纖維蛋白以及GBR后種植體均可獲得良好的骨結(jié)合，新生骨密度的增加有利于更好的恢復(fù)咀嚼功能。富血小板纖維蛋白以及GBR技術(shù)對于種植體周圍較小的骨缺損和上頜竇新生骨有良好優(yōu)勢，不同的作用機制下均可使新生骨充滿腔隙，在富血小板纖維蛋白以及GBR技術(shù)下可使種植體更加穩(wěn)定。本次研究結(jié)果顯示使用富血小板纖維蛋白以及GBR可以促進新骨從四周向中央生長，使用GBR以及富血小板纖維蛋白均可更快充滿骨腔，臨床研究可考慮使用富血小板纖維蛋白聯(lián)合GBR在短時間內(nèi)促進新骨充滿骨腔。術(shù)后3 個月的影像學(xué)分析顯示，富血小板纖維蛋白以及GBR已促進新生骨充填原骨缺損區(qū)，富血小板纖維蛋白以及GBR使種植體周圍骨質(zhì)得到良好恢復(fù)；富血小板纖維蛋白以及GBR術(shù)后9 個月骨密度進一步增高，且兩種技術(shù)對較大骨缺損中的骨再生也能起到促進作用。

綜上所述，即刻種植時富血小板纖維蛋白以及GBR有利于促進骨組織修復(fù)以及新生，植入PRF 可獲得與常規(guī) GBR 技術(shù)相同的成骨效果。