張志升，金 地，洪菲菲，吳千駒*

（1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/廈門市口腔醫(yī)院 修復(fù)科，福建 廈門，361023；2.廈門市口腔醫(yī)學(xué)研究所，福建 廈門，361003；3.廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/廈門市口腔醫(yī)院 牙周科，福建 廈門，361023）

微笑是人類傳遞情感的重要方式，在人際溝通中，其所扮演著重要的橋梁作用，因此口腔美學(xué)用品在臨床實(shí)踐中需求量越來(lái)越大。19世紀(jì)末，隨著化學(xué)的發(fā)展，次氯酸等作為工業(yè)漂白劑，已經(jīng)使用了一個(gè)多世紀(jì)[1-3]。1884年 A.W.Halan首次使用過(guò)氧化氫（H2O2）溶液作為漂白劑[4]。目前傳統(tǒng)牙齒漂白方法在臨床中應(yīng)用廣泛，主要使用的傳統(tǒng)牙齒漂白劑為過(guò)氧化脲、過(guò)氧化氫等氧化物，通過(guò)與牙齒表面發(fā)生接觸并在催化劑的作用下產(chǎn)生氧自由基發(fā)生氧化還原反應(yīng)而實(shí)現(xiàn)最終的漂白效果。然而，其穿透或滲透能力較差，主要作用于表層的牙釉質(zhì)，遠(yuǎn)期療效具有不確定性；與此同時(shí)，由于過(guò)氧化氫與水分子量相似，易被牙釉質(zhì)吸收從而產(chǎn)生氧化導(dǎo)致牙色素沉積[5]。目前隨著激光技術(shù)的應(yīng)用，牙齒激光漂白技術(shù)被逐漸推廣于臨床使用中，增加了牙的漂白效果[6]。因此，在本研究中擬通過(guò)激光與傳統(tǒng)方法美白進(jìn)行對(duì)比，旨在為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

對(duì)象為2016年1月～2018年1月就診于我院修復(fù)科，主訴為要求進(jìn)行牙齒美白者148例。根據(jù)牙體漂白的適應(yīng)癥建立標(biāo)準(zhǔn)：①目標(biāo)牙體組織無(wú)明顯齲壞、無(wú)隱裂、無(wú)充填物、未行根管治療等病史；②牙周組織健康，牙槽骨無(wú)明顯吸收，未接受其他修復(fù)或者正畸治療③醫(yī)從性強(qiáng)，能夠定期隨訪者。其中男性患者44例、女性104例；在充分征求患者意見(jiàn)、簽署知情同意書(shū)下根據(jù)雙盲方法分別采用激光技術(shù)以及傳統(tǒng)經(jīng)典托盤(pán)美白技術(shù)開(kāi)展。

1.2 操作方法

（a）激光組：本研究采用2940nm的Er:YAG激光（LightWalker，F(xiàn)otona，斯洛文尼亞）；相關(guān)漂白參數(shù)為：能量40mJ（每個(gè)脈沖的能量密度為0.2mJ/cm2），頻率10Hz，VLP模式（脈沖持續(xù)時(shí)間1000μs），每顆牙照射3次，每次20s（60s每顆牙）。首先進(jìn)行牙面干燥、隔濕，配合40%過(guò)氧化氫漂白凝膠（Opalescence，Ultradent，USA）對(duì)目標(biāo)牙位進(jìn)行二至三個(gè)周期的漂白，用時(shí)約12分鐘，每個(gè)周期的漂白后吸掉并沖洗干凈凝膠（圖1）。

（b）傳統(tǒng)組：采用經(jīng)典托盤(pán)漂白法，具體步驟如下，根據(jù)患者牙弓大小制作漂白個(gè)別托盤(pán)，治療期間配合使用Dental Whitening套裝（USA），囑患者在儲(chǔ)藥池中均勻涂抹凝膠，每天晚飯后佩戴直至次日起床前。漂白治療期間不得任何含有色素的食物、飲料以及不得吸煙等，連續(xù)用藥一月余后利用標(biāo)準(zhǔn)比色板進(jìn)行顏色記錄。

1.3 療效判定

所有臨床操作結(jié)束后三月余囑患者復(fù)診；取正中端坐位，由同一位高年資主治醫(yī)師利用Vita比色板在自然光條件下對(duì)牙齒脫色效果實(shí)施評(píng)價(jià)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：①牙齒顏色分度前后對(duì)比改變達(dá)到5個(gè)色階以及以上記錄為顯效；②改變?yōu)?個(gè)色階或者未出現(xiàn)變化者記錄為無(wú)效；③改變介于2至5個(gè)色階記錄為有效。治療有效率為=（有效顯效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。治療過(guò)程中以及術(shù)后出現(xiàn)牙髓敏感以及刺激征等癥狀記錄為陽(yáng)性。利用State trait anxiety scale進(jìn)行臨床操作過(guò)程中的緊張、憂慮程度評(píng)分；標(biāo)準(zhǔn)如下：完全沒(méi)有（0度）、有些（1度）、中等（2度）、非常明顯（3度）[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用spss11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，針對(duì)指標(biāo)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P<0.05代表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

術(shù)后三個(gè)月回訪，激光組漂白效果有效率為94.6%，傳統(tǒng)美白組為62.1%，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1；χ2=14.845，P<0.05）。針對(duì)治療后不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其陽(yáng)性率分別為10.8%以及31.1%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2；χ2=9.181，P<0.05）。緊張度評(píng)估結(jié)果表明在臨床操作過(guò)程中激光技術(shù)與傳統(tǒng)法在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異（表3；χ2=4.610，P>0.05），然而在中等、非常緊張程度級(jí)別上，前者出現(xiàn)例數(shù)低于后者。

圖1 Er:YAG激光（2940nm,LightWalker,Fotona）進(jìn)行牙齒漂白術(shù)前術(shù)后對(duì)比Fig.1 Preoperative and postoperative comparison for teeth bleaching by Er:YAG Laser (2940nm,LightWalker,Fotona).

表1 激光組與傳統(tǒng)組漂白療效對(duì)比Table 1 The success rate of teeth bleaching between laser and traditional groups

表2 激光組與傳統(tǒng)組術(shù)后過(guò)敏情況對(duì)比Table 2 Analysis of teeth anaphylactic reaction between laser and traditional groups

表3 激光組與傳統(tǒng)組緊張度評(píng)估Table 3 The tension scale for laser and traditional groups

3 討 論

目前，隨著激光技術(shù)領(lǐng)域的不斷拓展，其在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用不斷得到擴(kuò)展。其中，釔鋁柘榴石（Er：yttrium aluminumgarnet，Er：YAG）激光自1997年美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）首次批準(zhǔn)應(yīng)用于牙體硬組織以來(lái)，已逐漸體在牙體牙髓、口腔修復(fù)以及種植、口腔頜面外科等領(lǐng)域得到應(yīng)用，已有大量臨床研究表明，Er:YAG激光可視為一種安全用于診室牙齒漂白的技術(shù)[8]，Er:YAG激光照射30s后釋放35J能量，髓室溫度最多升高不到2.6℃。而與之相比，在相同的漂白時(shí)間下二極管激光（810nm）和Nd:YAG激光（1064nm）需要累積更多的能量，才能達(dá)到相同的漂白效果[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在接受兩種不同美白療法治療后，牙體色度值均得到了十分明顯的提升，治療有效率為分別為94.6%和62.1%；激光組患者術(shù)后療效與傳統(tǒng)組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)激光相對(duì)于傳統(tǒng)組在漂白效果上更加顯著。學(xué)者表明適量能量的激光照射能夠使牙本質(zhì)小管封閉，降低牙本質(zhì)的通透性降低，同時(shí)通過(guò)精確的激光參數(shù)設(shè)置可避免因能量輸出的不確定性導(dǎo)致的牙髓損傷，安全性好。在本研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)激光處理后出現(xiàn)不良反應(yīng)情況少于傳統(tǒng)組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

緊張度評(píng)估結(jié)果則表明兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05），然而激光處理組患者顯示出現(xiàn)特顯緊張的幾率3、4級(jí)別（中等、非常緊張）上小于傳統(tǒng)組，這在一定程度上與激光美臨床操作步驟較為簡(jiǎn)單，治療時(shí)間短，避免了與口腔內(nèi)軟組織的接觸，有利于患者整放松的心態(tài)以應(yīng)對(duì)治療。

因此，通過(guò)激光漂白技術(shù)以及傳統(tǒng)方案治療均能在一定程度上對(duì)牙體組織變色達(dá)到漂白的目的，與傳統(tǒng)方法相比較，激光技術(shù)在臨床操作中避免了與口腔內(nèi)軟組織的接觸，對(duì)牙體組織無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性損傷，降低了例如術(shù)后過(guò)敏等不良反應(yīng)。同時(shí)，由于其操作步驟簡(jiǎn)單，在一定程度上可改善患者椅旁緊張度，將為口腔修復(fù)美學(xué)臨床工作帶來(lái)廣闊的前景[12-13]。