王戰(zhàn)磊，胡洪良，沈衛(wèi)軍，閆紀(jì)濤，龔俊武，劉海洋，韓艷軍

（漯河市第二人民醫(yī)院 顯微手足外科，河南 漯河，462000）

手術(shù)燒傷為臨床常見(jiàn)的一種外科疾病，近年來(lái)臨床手術(shù)燒傷病例發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。瘢痕攣縮畸形在手部燒傷后較為常見(jiàn)，多因深Ⅱ度或者Ⅲ度燒傷后，未及時(shí)妥善處理造成后期手部瘢痕攣縮[1]。瘢痕攣縮畸形呈“爪”樣，可對(duì)患者手部美觀(guān)度造成嚴(yán)重影響，對(duì)其正常生活也會(huì)造成一定影響，降低其生活質(zhì)量[2]。近年來(lái)臨床對(duì)手術(shù)燒傷后瘢痕攣縮畸形越來(lái)越重視，如何修復(fù)瘢痕攣縮畸形，盡可能恢復(fù)患者手部功能成為臨床研究重點(diǎn)。本研究將外科整形修復(fù)用于手部燒傷后瘢痕攣縮畸形治療中，旨在研究其治療效果。報(bào)道見(jiàn)下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料收集時(shí)間在2016年4月～2017年8月，對(duì)象為我院收治的手部瘢痕攣縮畸形患者，共72例（72手），男41例，女31例，年齡19～63歲，平均（40.59±7.56）歲，燒傷病程1個(gè)月～3個(gè)月，平均（2.05±0.34）個(gè)月，燒傷原因：高溫?zé)齻?0例，電流燒傷12例，腐蝕性液體燒傷16例，其他14例，燒傷類(lèi)型：Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅴ級(jí)20例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入：均符合手部瘢痕攣縮畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有明確手部燒傷史；年齡≥18歲；患者及家屬均對(duì)本研究知情，且簽署同意書(shū)。排除：臨床資料不完整者；不符合手術(shù)指征者；有麻醉及手術(shù)禁忌癥者；對(duì)本研究不同意者；不能接受康復(fù)鍛煉者，或鍛煉依從性較差者。

1.3 方 法

所有患者均行外科整形修復(fù)治療，具體措施見(jiàn)下：

行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，協(xié)助其取仰臥位，對(duì)瘢痕組織進(jìn)行徹底切除，使軟組織適當(dāng)松解，保證受累關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)。對(duì)患者進(jìn)行瘢痕切除操作后，切勿立即移動(dòng)，防止造成關(guān)節(jié)囊及外露肌腱受損。待正常組織松解后行被動(dòng)矯形操作，注意動(dòng)作輕柔。對(duì)腱膜進(jìn)行切除，對(duì)出血位置行電凝止血操作。使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將紗布覆蓋壓迫于創(chuàng)面上，在止血帶去除5分鐘后將紗布去掉，進(jìn)行止血處理。供區(qū)通常選擇大腿前、外側(cè)及側(cè)胸壁等部位，厚度在0.4至0.6mm左右，將其緊貼創(chuàng)面，保證張力。

矯形后對(duì)伴手屈伸畸形的患者，需進(jìn)行固定操作，使用克氏針于背皮下固定，保持掌指關(guān)節(jié)90°固定。若患者伴腕關(guān)節(jié)畸形，需對(duì)其進(jìn)行石膏外固定，若患者屈曲畸形，需對(duì)其進(jìn)行背伸位固定。

根據(jù)患者手部瘢痕類(lèi)型，選擇適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面修復(fù)方式：（1）皮片移植修復(fù)：多適用于深部組織未出現(xiàn)外露或外露面積較小中。若患者出現(xiàn)周邊軟組織覆蓋現(xiàn)象，需對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行徹底清理，并給予止血、縫合處理，給予荷包加壓包扎。通常于術(shù)后10d去除荷包，術(shù)后2W進(jìn)行拆線(xiàn)操作。（2）前壁皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)：手掌、手背修復(fù)主要為橈動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)，腕部修復(fù)主要為橈動(dòng)脈鼻煙窩穿支皮瓣修復(fù)。(3)小皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)：多適用于手指裸露肌腱、骨骼創(chuàng)面中，包括掌背動(dòng)脈皮瓣轉(zhuǎn)移、指背皮瓣轉(zhuǎn)移、指動(dòng)脈島狀皮瓣轉(zhuǎn)移等方法。其他：包括腹部隨意皮瓣修復(fù)、足背皮瓣游離移植修復(fù)等。

術(shù)后處理 術(shù)后7至10天打開(kāi)術(shù)區(qū)進(jìn)行首次換藥，拆除打包包扎、縫合線(xiàn)，并對(duì)手部攣縮畸形部位進(jìn)行持續(xù)1至2W的包扎。

圖1 皮瓣修復(fù)后

術(shù)后所有患者均進(jìn)行康復(fù)鍛煉，首先對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，告知功能鍛煉的重要性、必要性，并告知配合要點(diǎn)，提升其鍛煉依從性，提升康復(fù)鍛煉效果。協(xié)助患者進(jìn)行手部屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)進(jìn)行手指屈伸、手指拉伸、手腕伸縮、手腕外展內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)伸展鍛煉等，并對(duì)其掌指進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，利于快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。指導(dǎo)患者進(jìn)行物品抓握、主動(dòng)伸縮牽拉關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)鍛煉等。注意循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則，對(duì)病情較重的患者，可選擇輕巧的物品進(jìn)行抓握鍛煉，根據(jù)康復(fù)情況，逐漸增加物品大小、重量等，增加訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察患者治療前后掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查評(píng)價(jià)表（ROM）[3]對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明關(guān)節(jié)功能越好。以SF-36生活質(zhì)量量表[4]對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括生理功能、軀體疼痛、社會(huì)功能、健康狀況4個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，表明患者生活質(zhì)量越好。觀(guān)察兩組患者治療效果，療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效：患者治療后，手部瘢痕徹底消失，手部功能徹底恢復(fù)正常；有效：患者治療后手術(shù)瘢痕基本消失或顯著改善，手部功能基本恢復(fù)正常；無(wú)效：患者治療后手部瘢痕未見(jiàn)明顯變化，且存在不同程度的手部功能障礙。統(tǒng)計(jì)患者治療后并發(fā)癥情況。調(diào)查患者對(duì)手部修復(fù)外觀(guān)的滿(mǎn)意度，對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)，發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明對(duì)外觀(guān)越滿(mǎn)意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者治療前后ROM、生活質(zhì)量、外觀(guān)滿(mǎn)意度評(píng)分差異

觀(guān)察表1可知，患者治療后ROM、生活質(zhì)量、外觀(guān)滿(mǎn)意度評(píng)分與治療前相比，均相對(duì)更高（P＜0.05）。

2.2 患者臨床療效分析

本組患者治療后顯效19例（52.78%）、有效15例（41.67%）、無(wú)效2例（5.56），臨床總有效率為94.44%。

2.3 患者并發(fā)癥分析

本組治療后未出現(xiàn)皮膚壞死、潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)感染1例，并發(fā)癥率為2.78%，經(jīng)對(duì)癥治療癥狀顯著緩解。

3 討 論

手為人體重要的勞動(dòng)器官之一，因常年暴露，發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)較高。手部燒傷在臨床十分常見(jiàn)，燒傷后會(huì)部分患者出現(xiàn)不同程度的瘢痕攣縮畸形，伴關(guān)節(jié)屈曲、過(guò)伸畸形，造成手部功能障礙，對(duì)其手部外觀(guān)、功能均會(huì)造成嚴(yán)重影響，降低患者生活質(zhì)量[6]。因此對(duì)燒傷后手部瘢痕攣縮畸形因采取相關(guān)手段，對(duì)其手部功能進(jìn)行修復(fù)，提升手部美觀(guān)度與患者生活質(zhì)量。近年來(lái)我國(guó)燒傷時(shí)間逐年增多，燒傷后手部瘢痕攣縮畸形發(fā)生率也逐漸上升，臨床對(duì)其治療也逐漸重視。

目前臨床對(duì)燒傷后手部瘢痕攣縮畸形患者主要選擇外科手術(shù)治療，待患者生命體征穩(wěn)定后，供皮區(qū)域充足、符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)癥后，應(yīng)盡快對(duì)進(jìn)行自體皮瓣移植手術(shù)治療[7]。通常外科整形修復(fù)手術(shù)應(yīng)在燒傷徹底愈合、局部無(wú)感染情況下實(shí)施，在燒傷后3個(gè)月實(shí)施手術(shù)最佳[8]。路訓(xùn)平[9]研究認(rèn)為，實(shí)施手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者受傷位置、情況進(jìn)行詳細(xì)了解，根據(jù)實(shí)際情況確定適當(dāng)?shù)恼涡迯?fù)治療方法，可有效提升手術(shù)效果，促進(jìn)其手部功能快速恢復(fù)。在對(duì)患者實(shí)施整形修復(fù)治療時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）切除瘢痕時(shí)，需沿瘢痕邊緣切除，并對(duì)瘢痕組織內(nèi)壞死部分進(jìn)行測(cè)地清除。此外術(shù)中注意動(dòng)作輕柔，避免嚴(yán)重?fù)p傷手部肌腱、重要血管[10-11]。（2）對(duì)患者進(jìn)行手部創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，若掌面瘢痕較小，可對(duì)其進(jìn)行全厚皮片修復(fù)，若患者手指處有較大面積瘢痕，應(yīng)采用中厚皮片進(jìn)行修復(fù)，皮片需和疤痕面積雷同[12-13]。此外，可通過(guò)水浴、鍛煉等方式，促進(jìn)手術(shù)血液循環(huán)，加速創(chuàng)口愈合，可有效保證手部美觀(guān)度，改善預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量。術(shù)后3個(gè)月為康復(fù)最佳時(shí)期，因早期患者關(guān)節(jié)較為僵硬，因此鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，保持鍛煉輕柔、緩慢，訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者康復(fù)情況由若至強(qiáng)，待其疼痛緩解后，可逐漸由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)度至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。本次研究中，選擇移植皮膚厚度0.4至0.6mm左右。術(shù)后對(duì)患者實(shí)施康復(fù)鍛煉為促進(jìn)手部功能快速恢復(fù)的關(guān)鍵，指導(dǎo)患者進(jìn)行物品抓握、主動(dòng)伸縮牽拉關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)鍛煉等可有效提升患者手部功能，改善預(yù)后。本次研究中研究組患者治療后ROM、生活質(zhì)量評(píng)分顯著升高，臨床也明顯提升，并發(fā)癥顯著減少。提示外科整形修復(fù)整形手術(shù)在燒傷后手部瘢痕攣縮畸形治療中應(yīng)用價(jià)值較高。

表1 分析患者治療前后ROM、生活質(zhì)量評(píng)分差異（±s）

表1 分析患者治療前后ROM、生活質(zhì)量評(píng)分差異（±s）

時(shí)間 ROM 生活質(zhì)量評(píng)分 外觀(guān)滿(mǎn)意度評(píng)分治療前 55.63±10.85 61.05±11.78 43.46±1.84治療后 83.51±13.46 86.75±8.61 71.75±3.51 t 13.684 14.945 60.572 P 0.000 0.000 0.000

綜上所述，對(duì)燒傷后手部瘢痕攣縮畸形患者行外科整形修復(fù)治療效果理想，結(jié)合康復(fù)鍛煉可促進(jìn)手部功能快速恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。