侯 鵬，楊 帥，丁淑超

（唐河縣人民醫(yī)院，河南 南陽，473400）

燒傷主要是由于高溫、電力、化學(xué)物質(zhì)等因素所導(dǎo)致的機體皮膚組織損傷，按照燒傷程度的不同，分為三度四個等級，即三度四分法，其中I度和淺II度燒傷損傷較小，皮膚殘留組織附件較多，燒傷后恢復(fù)較快且恢復(fù)后基本不留瘢痕，而深I(lǐng)I度和III度燒傷深達皮膚軟組織層或皮膚全層，燒傷后恢復(fù)較慢，且遺留瘢痕[1-2]。由于現(xiàn)代人對于美觀的需要，故深I(lǐng)I度和III度燒傷遺留的瘢痕大多需要美容治療。皮膚軟組織擴張術(shù)是采用擴張器對受損皮膚進行皮下置入，以此增加皮膚容量，使皮膚表面產(chǎn)生壓力，促進皮膚迅速更新的一種治療方法，皮膚軟組織擴張術(shù)對擴張皮瓣的皮膚色澤、質(zhì)地、毛發(fā)特征均能取得令人較為滿意的結(jié)果，因此近年來被廣泛應(yīng)用于臨床對于瘢痕修復(fù)中[3-5]。本研究即對比了復(fù)合皮移植術(shù)和皮膚軟組織擴張術(shù)對于面頸部燒傷整形患者的療效。以下為本研究的詳細報道：

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧分析我院2016年1月之2017年11月收治的100例面頸部燒傷患者，根據(jù)治療時選擇的手術(shù)方法不同將患者分為植皮組（n=50）與擴張組（n=50）。植皮組患者治療時采用的是復(fù)合皮移植術(shù)，而擴張組患者采用的是皮膚軟組織擴張術(shù)。其中擴張組年齡范圍為18～42歲（平均年齡：30.5±5.8歲），女性患者19例，男性患者31例，深I(lǐng)I度和III度患者分別為27、23例，額面部及面頰部燒傷患者12例、唇部下頜部燒傷患者10例，頸項部燒傷患者21例，頸項部聯(lián)合下頜部燒傷患者7例，燒傷面積平均為（4.3cm×2.7cm×0.8cm）；植皮組年齡范圍為18～43歲（平均年齡：31.2±5.1歲），女性患者21例，男性患者29例，深I(lǐng)I度和III度患者分別為30、20例，額面部及面頰部燒傷患者11例、唇部下頜部燒傷患者11例，頸項部燒傷患者20例，頸項部聯(lián)合下頜部燒傷患者8例，燒傷面積平均為（4.3cm×2.7cm×0.8cm）。兩組患者的性別分布、年齡、燒傷分度、燒傷面積并無統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究患者均需符合以下標(biāo)準(zhǔn)方可納入：①所有患者均為面頸部燒傷，且按照燒傷三度四分法均為深I(lǐng)I度和III度燒傷[6]；②所有患者燒傷面積不超過20%；③患者基本身體狀況良好，無心腦血管等其他系統(tǒng)疾病，患者全身的營養(yǎng)狀況尚可；④患者無酗酒或藥物依賴，患者無惡性腫瘤；⑤所有患者均需＞18歲。滿足以下幾項中任意一項者需排除：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有明確心、肝、腎功能衰竭者；③術(shù)前兩個月內(nèi)有使用過激素類藥物者；④患者伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方 法

所有燒傷患者入院后均行補液、抗炎、促修復(fù)等對癥支持治療，待患者瘢痕形成后行修復(fù)手術(shù)。植皮組患者治療時采用的是復(fù)合皮移植術(shù)，而擴張組患者采用的是皮膚軟組織擴張術(shù)。

復(fù)合皮移植術(shù)操作方法如下：將患者燒傷部位瘢痕進行切除，將患者創(chuàng)面采用無菌生理鹽水進行徹底的清洗。行瘢痕攣縮松解術(shù)，創(chuàng)面切至深肌膜層，徹底止血。將異體脫細胞真皮基質(zhì)生理鹽水中反復(fù)清洗2～3遍，真皮乳頭層面向上，移植于創(chuàng)面，用可吸收線細致縫合，使真皮基質(zhì)緊貼于創(chuàng)面上。將來自于小腿的自體皮片平鋪于脫細胞真皮基質(zhì)上。用網(wǎng)眼紗將皮片固定，加壓包扎，必要時使用石膏托控制其活動。

皮膚軟組織擴張術(shù)操作方法如下：術(shù)前核定患者燒傷瘢痕部位、面積、及瘢痕周圍正常皮膚條件選用合適的擴張器，瘢痕內(nèi)沿瘢痕邊緣設(shè)計切口，將擴張器植入與真皮上層然后在破損區(qū)域與健康皮膚的交界處進行切口的設(shè)計，使擴張的腔隙超過擴張器邊緣的0.5～1.0cm，注射裝置置于體外，行止血后邊緣縫合，定期內(nèi)向擴張器內(nèi)注入生理鹽水，持續(xù)6～8周后達到額定注水量取出擴張器，然后行二期手術(shù)再次通過直接測量擴張的皮膚面積及記錄擴張器注水量估計擴張的皮膚能夠滿足治療要求時實施二期手術(shù)。首先在要切除的瘢痕邊緣切開,取出擴張器,游離要切除的瘢痕組織并將其掀起，徹底松解組織攣縮,舒展擴張的皮瓣,根據(jù)擴張皮瓣達到的范圍，切除瘢痕，將擴張的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。必要時放置引流管負壓引流，注意止血，皮下減張縫合和分層縫合。術(shù)畢術(shù)區(qū)稍加壓包扎，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5d，預(yù)防性應(yīng)用血凝酶等止血藥物2～3d，2～3d換藥1次，直到7～14d拆除縫線。部分頜頸部和胸部瘢痕患者術(shù)后24h內(nèi)給予電子線放射治療預(yù)防瘢痕復(fù)發(fā)。切口愈合后應(yīng)用彈力套和抗瘢痕藥物，2～3個月回院復(fù)查1次。

所有患者在術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素進行抗感染，每2～3天行切口敷料更換。

1.4 評價指標(biāo)

修復(fù)效果采用評分法，評分內(nèi)容包括外觀、質(zhì)地、彈性，由1到10分，評分越高表示效果越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究所有數(shù)據(jù)，均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。組內(nèi)不同時間點的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后面頸部疤痕修復(fù)情況評分

由表1可見，與植皮組相比，擴張組的外觀、質(zhì)地、彈性等評分更佳，組間數(shù)據(jù)對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療后面頸部疤痕修復(fù)情況評分

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

擴張組治療后出現(xiàn)4例并發(fā)癥，占8.0%，其中皮瓣遠端部分壞死1例，擴張器外露1例，皮膚發(fā)紅1例及皮膚感染1例，植皮組出現(xiàn)11例并發(fā)癥，占22%，其中皮膚發(fā)紅7例，皮膚感染4例，擴張組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于植皮組（P＜0.05）

3 討 論

燒傷患者尤其是深I(lǐng)I度和III度燒傷患者，恢復(fù)后會殘留一定的瘢痕，尤其是面頸部的燒傷瘢痕，嚴(yán)重影響患者的美觀和生活[7]。瘢痕的形成機制為：在皮膚損傷恢復(fù)過程中，周圍組織缺乏新生正常皮膚，從而滿足不了周圍組織收縮舒張的需要而形成攣縮[8]。機體組織在修復(fù)的過程中，受各種因素的影響，瘢痕組織會發(fā)生過度增生的情況，這不僅會影響患者的外貌，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致功能障礙，進而影響患者的生活質(zhì)量，其中尤以面頸部燒傷瘢痕對患者影響最大。面頸部燒傷患者由于外在美觀的要求，對瘢痕修復(fù)的需求較其他部位燒傷患者要求更高。

對于燒傷患者的瘢痕修復(fù)，目前臨床上常采用的是復(fù)合皮片移植，該術(shù)式的優(yōu)點為具有無抗原性、與創(chuàng)面吸附緊密無褶皺、手術(shù)相對簡單、費用較低，且患者恢復(fù)較快，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該手術(shù)修復(fù)后所形成的皮膚與正常皮膚組織仍有一定的差別[9-10]。軟組織擴張術(shù)是一種有效的的針對各種大面積缺損的修復(fù)手術(shù)，其主要利用人體的病理代償機制修復(fù)燒傷后的皮膚，采用該手術(shù)能提供與缺損區(qū)組織色澤、質(zhì)地、厚薄相似的“額外”皮膚，但該手術(shù)的缺點在于恢復(fù)時間較長[11-12]。為了達到理想的效果，擴張組患者需要長久治療，對患者造成較大的心理及經(jīng)濟負擔(dān)，但移植組患者移植成功后一次手術(shù)便可達到滿意的效果。

在本次研究中，筆者在采用兩種術(shù)式對面頸部燒傷瘢痕進行修復(fù)時發(fā)現(xiàn)，擴張器分可控型和自膨脹型。自膨脹型擴張器是利用囊內(nèi)高滲鹽水吸收周圍組織液，擴張器逐漸充盈膨脹達到擴張效果。但因其擴張速度和時間不易控制，因此本研究中選用可控型。擴張囊為半透膜，因此擴張采用等滲溶液作為注射液，如生理鹽水，同時筆者在注射液中加入甲硝唑、地塞米松磷酸鈉和丹參等藥物，有效抑制了感染的發(fā)生。在擴張時間的選擇上，本次選用：術(shù)中注射擴張器10%左右額定容積的溶液以壓迫止血和消除死腔。術(shù)后在不影響切口張力的前提下，盡早進行擴張。三至四天注水1次，每周注水2次，12周左右完成擴張。

綜上所述，對燒傷患者采用皮膚軟組織擴張術(shù)進行整形，較復(fù)合皮移植術(shù)療效更佳，患者創(chuàng)面愈合較快，炎癥反應(yīng)情況較低，在臨床工作中可借鑒推廣應(yīng)用。