徐淑芬　柴文娟　徐勤容

[摘要] 目的 探討基于運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練措施對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響效果。 方法 選擇本院2017年3月～2018年1月本院收治的65例腦卒中吞咽障礙患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組（n=35）和對(duì)照組（n=30），觀察組患者采用運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練措施治療，對(duì)照組采用基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練治療。比較兩組患者療效、吞咽能力、生活質(zhì)量以及洼田飲水評(píng)分。 結(jié)果 觀察組患者總有效率為91.43%，顯著高于對(duì)照組總有效率70.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前舌肌、咀嚼肌及頰肌以及咽喉肌評(píng)分比較無顯著差異。治療后觀察組舌肌、咀嚼肌及頰肌以及咽喉肌評(píng)分顯著低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者生活質(zhì)量各個(gè)方面評(píng)分顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前洼田飲水評(píng)分比較無顯著差異（P>0.05），治療后觀察組洼田飲水評(píng)分顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腦卒中后吞咽障礙患者采用基于運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練措施取得顯著的治療效果，改善患者吞咽能力，改善患者生活質(zhì)量，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 運(yùn)動(dòng)想象療法；腦卒中；吞咽障礙；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）23-0106-04

Effect of rehabilitation training measures guided by exercise imagination therapy on functional recovery and quality of life of patients with dysphagia after stroke

XU Shufen CHAI Wenjuan XU Qinrong

Department of Rehabilitative Medicine， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of rehabilitation training measures based on exercise imagination therapy on the functional recovery and quality of life of patients with dysphagia after stroke. Methods 65 stroke patients with dysphagia who were treated in our hospital from March 2017 to January 2018 were selected. According to the random number method， they were divided into observation group （n=35） and control group（n=30）. The patients in the observation group were treated with rehabilitation training measures guided by exercise imagination therapy. The control group was treated with basic swallowing function training. The curative effect， swallowing ability，quality of life and sub-water drinking score were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 91.43%， which was significantly higher than that of 70.00% in the control group. The difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in scores of tongue muscle， masticatory muscle， buccal muscle and throat muscle between the two groups. After treatment， the scores of tongue muscle， masticatory muscle， buccal muscle and throat muscle in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences between groups were statistically significant（P<0.05）. The scores of all aspects of the quality of life in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the differences between two groups were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the scores of sub-water drinking test between the two groups before treatment（P>0.05）. After the treatment， the score of sub-water drinking test in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference between two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Patients with dysphagia after stroke apply rehabilitation training measures based on exercise imagination therapy to achieve significant therapeutic effect， which improves patients' swallowing ability and improves their quality of life. This method is worthy of promotion.

[Key words] Exercise imagination therapy； Cerebral stroke； Dysphagia； Quality of life

腦卒中為常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，該病具有較高的死亡率和致殘率，嚴(yán)重威脅了患者的身體健康[1]。此外，患者常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，主要是吞咽功能障礙，患者出現(xiàn)飲水嗆咳癥狀[2]。對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者的治療沒有有效的治療藥物，目前患者主要采用吞咽功能訓(xùn)練治療[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙患者采用基于運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練取得顯著的治療效果，該方法主要是通過大腦想象能夠顯著改善患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使被破壞的機(jī)體運(yùn)動(dòng)能夠重建運(yùn)動(dòng)反射弧[4]。本文主要探討腦卒中后吞咽障礙患者采用基于運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練措施的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年3月～2018年1月本院收治的65例腦卒中吞咽障礙患者，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出現(xiàn)腦卒中吞咽障礙癥狀；（2）患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚；（3）患者臨床資料完整，依從性較好，中途不退出。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出現(xiàn)精神性疾病，意識(shí)不清楚、不能夠正常交流；（2）患者出現(xiàn)合并嚴(yán)重心肝腎及呼吸道感染等各種疾病。本次研究得到本院倫理會(huì)的批準(zhǔn)。其中男37例，女28例，平均年齡（55.47±2.43）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練治療，包括頰肌訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練以及呼吸咳嗽訓(xùn)練。頰肌訓(xùn)練：患者進(jìn)行吸吮訓(xùn)練，進(jìn)行吸吮手指、筷子，并進(jìn)行吐氣、微笑以及鼓腮等多種動(dòng)作，從而能夠達(dá)到鍛煉頰肌的目的；舌肌訓(xùn)練：在護(hù)士的幫助下患者進(jìn)行伸縮舌等訓(xùn)練；吞咽訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員將冰凍后的棉棒刺激患者舌根以及咽后壁，患者進(jìn)行多次吞咽動(dòng)作，從而能夠達(dá)到刺激咽反射的效果；呼吸咳嗽訓(xùn)練：患者進(jìn)行深呼吸、憋氣、咳出等動(dòng)作。每天進(jìn)行10～20 min訓(xùn)練。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練，由醫(yī)護(hù)人員輔導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法的訓(xùn)練，主要有以下方面：（1）患者平躺在病床上，不斷的調(diào)整呼吸，保持身體放松2～3 min；（2）醫(yī)生向患者講解訓(xùn)練的效果，采用指導(dǎo)語來幫助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，幫助患者想象自己在飯后舌頭伸到口腔周圍，輕舔上口唇、下口唇，并在口腔中進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)；（3）醫(yī)護(hù)人員幫助患者將注意力集中在自己上升，能夠感受身體變化，體會(huì)吞咽的感覺，指導(dǎo)患者想象用吸管吸水、吹蠟燭以及伸出舌頭舔冰淇淋等動(dòng)作；（4）醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者提出的問題進(jìn)行及時(shí)解答。患者訓(xùn)練時(shí)間一般為12～18 min，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者療效、吞咽能力、生活質(zhì)量以及洼田飲水評(píng)分。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈：患者吞咽功能消失，洼田飲水評(píng)分為1分；顯效：患者吞咽功能顯著改善，洼田飲水評(píng)分為2分；有效：患者吞咽功能有明顯改善，洼田飲水評(píng)分為3分；無效：患者吞咽功能改善不明顯，洼田飲水評(píng)分>3分?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。吞咽能力包括舌肌、咀嚼肌及頰肌以及咽喉肌，采用吞咽功能評(píng)估量表[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為1～5分，1分為患者能夠一次無嗆咳的咽下30 mL溫水；2分為患者能夠無嗆咳的分2次以上咽下30 mL溫水；3分為患者能夠一次咽下30 mL，但出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；4分為患者能完全咽下溫水，但嗆咳較嚴(yán)重；5分為患者不能咽下溫水，嗆咳十分嚴(yán)重。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[7]來評(píng)價(jià)，包括患者生理和心理兩個(gè)大方面，8個(gè)小方面，包括生理功能、軀體疼痛、生理智能、總體健康、精神健康、情感智能、社會(huì)功能以及活動(dòng)，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。洼田飲水試驗(yàn)主要是判斷患者飲水出現(xiàn)嗆咳情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的分析采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組患者總有效率為91.43%，顯著高于對(duì)照組總有效率70.00%，組間比較有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者吞咽能力比較

兩組患者治療前舌肌、咀嚼肌及頰肌以及咽喉肌評(píng)分比較無顯著差異（P>0.05）。治療后觀察組舌肌、咀嚼肌及頰肌以及咽喉肌評(píng)分顯著低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者治療后生活質(zhì)量各個(gè)方面評(píng)分顯著增加，觀察組患者生活質(zhì)量各個(gè)方面評(píng)分顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者洼田飲水評(píng)分比較

兩組患者治療前洼田飲水評(píng)分比較無顯著差異（P>0.05），治療后觀察組洼田飲水評(píng)分顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

運(yùn)動(dòng)想象療法是在醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行暗示語的指導(dǎo)下，在患者腦海中不斷出現(xiàn)某種運(yùn)動(dòng)情境以及運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，通過大腦想象能夠顯著改善患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使被破壞的機(jī)體運(yùn)動(dòng)重建運(yùn)動(dòng)反射弧，從而提高運(yùn)動(dòng)能力[8-9]。

研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法屬于一種認(rèn)知處理療法，通過干預(yù)患者部分認(rèn)知，從而達(dá)到肢體功能恢復(fù)的治療[10]。運(yùn)動(dòng)想象療法主要是基于患者在運(yùn)動(dòng)想象時(shí)會(huì)出現(xiàn)與實(shí)際運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的相似神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，這是因?yàn)樗械倪\(yùn)動(dòng)在產(chǎn)生前都會(huì)先出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)意念，再通過沖動(dòng)信號(hào)導(dǎo)致肌肉收縮運(yùn)動(dòng)[11]。本研究表明基于運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練的患者總有效率為91.43%，顯著高于基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練的患者治療總有效率70.00%。原因是基礎(chǔ)的吞咽功能訓(xùn)練雖能夠刺激相關(guān)部分肌群，改善其吞咽能力，但其效果不夠顯著。

實(shí)際運(yùn)動(dòng)中所涉及的腦內(nèi)區(qū)域與神經(jīng)沖動(dòng)與基于運(yùn)動(dòng)想象相似，而運(yùn)動(dòng)想象療法能夠刺激人體受到損傷的傳導(dǎo)通路進(jìn)行修復(fù)以及重新建立，保證部分神經(jīng)系統(tǒng)能夠從休眠狀態(tài)的突觸中恢復(fù)回來，具有代償?shù)男Ч?，能夠改善患者腦卒中后吞咽障礙的肌體功能恢復(fù)[12-15]。本次研究表明患者治療前舌肌、咀嚼肌、頰肌以及咽喉肌評(píng)分比較無顯著差異，而治療后基于運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練的患者舌肌、咀嚼肌、頰肌以及咽喉肌評(píng)分顯著低于基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練的患者，患者生活質(zhì)量各方面評(píng)分顯著高于基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練的患者。腦卒中后吞咽障礙患者采用運(yùn)動(dòng)想象療法具有重要意義，能夠在功能性電刺激以及吞咽訓(xùn)練下進(jìn)行治療，能夠刺激舌肌、咀嚼肌、頰肌以及咽喉肌，增強(qiáng)其靈活性，避免相關(guān)的肌群出現(xiàn)廢用性萎縮，增強(qiáng)腦與吞咽相關(guān)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，使得吞咽功能比較靈活，有效的改善患者的生活質(zhì)量，提高生活水平[16-18]。

洼田飲水試驗(yàn)是一種經(jīng)典的臨床評(píng)估方法，其具有分級(jí)清晰、操作簡單等優(yōu)勢。該方法為患者按照平時(shí)速度喝完30 mL的溫開水，水溫約（37%～40℃），之后觀察患者喝水所需時(shí)間以及飲水過程中出現(xiàn)的嗆咳情況[19]。本次研究表明，患者治療前洼田飲水評(píng)分比較差異顯著，治療后基于運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練的洼田飲水評(píng)分顯著低于基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練的患者。原因主要在于，運(yùn)動(dòng)想象療法能夠提高患者各肌群的靈活度和協(xié)調(diào)度，從而提高患者在屏氣時(shí)的閉鎖能力，顯著的改善患者吞咽能力[20-21]。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者采用基于運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練措施取得顯著的治療效果，改善患者吞咽能力，改善患者生活質(zhì)量，值得推廣使用。

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（收稿日期：2018-02-09）