孫美艷 楊軼男

摘 要：本文主要探討PBL教學(xué)法在傳染病學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)2014級(jí)60名五年制臨床醫(yī)學(xué)生傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，30名學(xué)生引入PBL教學(xué)法，30名學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，對(duì)比兩種不同教學(xué)方法在一個(gè)見(jiàn)習(xí)周期內(nèi)學(xué)生的主觀反映和見(jiàn)習(xí)考核成績(jī)，評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果：PBL教學(xué)法在傳染病學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中受到學(xué)生的肯定和歡迎;觀察組出科理論成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論： PBL教學(xué)有助于提高學(xué)生對(duì)傳染病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生傳染病學(xué)臨床診療思維方式和解決臨床問(wèn)題的能力，可提高教學(xué)質(zhì)量，是一種適合于傳染病學(xué)見(jiàn)習(xí)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：PBL;傳染病學(xué);臨床;見(jiàn)習(xí)

【中圖分類(lèi)號(hào)】G【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1216（2018）09B-0125-03

傳染病學(xué)是研究各種傳染病的發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療以及預(yù)防的一門(mén)學(xué)科，是內(nèi)科學(xué)重要的組成部分，是臨床醫(yī)學(xué)本科必修課程之一。臨床見(jiàn)習(xí)課是臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生在理論學(xué)習(xí)階段為鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)而進(jìn)行的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，是基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合的重要方式，也是臨床教學(xué)工作的重要組成部分。在以往傳統(tǒng)的傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，一般采取1名見(jiàn)習(xí)課老師帶8～10名學(xué)生，選擇2～3個(gè)典型病例。以學(xué)生床旁問(wèn)病史及查體，老師補(bǔ)充講解和示范查體，學(xué)生觀看為主的“灌輸式”教學(xué)方法培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生，但實(shí)踐證明效果不佳。如何讓見(jiàn)習(xí)課激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，并能培養(yǎng)其自學(xué)能力和臨床思維能力，使其在不久的將來(lái)走向?qū)嵙?xí)醫(yī)生、臨床醫(yī)生工作崗位時(shí)，能夠?qū)⑺莆盏膫魅静W(xué)知識(shí)，靈活地應(yīng)用到臨床工作當(dāng)中呢？教學(xué)方法的合理選擇與應(yīng)用尤為重要，借鑒國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，可以采用PBL（problem—based learning，PBL）教學(xué)方法，即以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。PBL在國(guó)內(nèi)外不少院校嘗試使用，并取得實(shí)際成績(jī)，但在傳染病學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中運(yùn)用尚屬少見(jiàn)。為此，我們?cè)趥魅静W(xué)教學(xué)模式研究中，對(duì)我校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)部分學(xué)生采用PBL教學(xué)方法，在符合本校本學(xué)期傳染病學(xué)教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃的前提下，通過(guò)對(duì)比兩種不同的教學(xué)方法，即PBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法，評(píng)估學(xué)生的主觀反應(yīng)和考試成績(jī)，來(lái)優(yōu)化傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)方案，試圖建立注重培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合能力的教學(xué)方法。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

以內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)系本科60名學(xué)生為研究對(duì)象。這些學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程并（或）正在學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)（內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、流行病學(xué)、兒科等）其他課程。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組30人，采用PBL教學(xué)法;對(duì)照組30人，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。每組再分為5～6人一小組。為得到嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)結(jié)果，兩個(gè)班的見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程為同一位教師完成，課程講授內(nèi)容基本相同，使用人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《傳染病學(xué)》教材，考核方式兩個(gè)班相同，即試題筆試及問(wèn)卷調(diào)查。

（二）教學(xué)方法

1. PBL教學(xué)實(shí)施過(guò)程查詢PBL相關(guān)資料，借鑒PBL的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)與方法。教師準(zhǔn)備：根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃要求，教研室主任主持，教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)，在見(jiàn)習(xí)開(kāi)始前組織本學(xué)期所有帶教老師集體備課，見(jiàn)習(xí)帶教老師精心構(gòu)思提出“問(wèn)題”，編寫(xiě)教案講稿，認(rèn)真準(zhǔn)備本學(xué)期所要講授疾病的典型病案資料與相關(guān)視頻圖片;學(xué)生準(zhǔn)備：帶教老師在見(jiàn)習(xí)課開(kāi)始前3～5天，將下節(jié)見(jiàn)習(xí)課典型病例的主訴、現(xiàn)病史、簡(jiǎn)單的查體內(nèi)容及門(mén)診的部分化驗(yàn)結(jié)果告知學(xué)生，讓學(xué)生有充足的時(shí)間去查閱資料。如，女患，48歲，公務(wù)員。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，食欲不振，厭油膩，濃茶色尿1天就診。化驗(yàn)：ALT：926U/L，AST：841U/L，TBiL109Ummol/L，診為：“急性肝損傷，原因待查”，經(jīng)門(mén)診收入住院進(jìn)一步診治。臨床見(jiàn)習(xí)由以下四慕完成。第一慕：見(jiàn)習(xí)課開(kāi)始前在示教室，依據(jù)所給出的臨床資料提出問(wèn)題，明確下一步擬解決的若干問(wèn)題。對(duì)資料進(jìn)行縝密的分析、掌握目前所給臨床資料關(guān)鍵詞，依據(jù)關(guān)鍵詞提出假設(shè)，在已知條件下，需要進(jìn)一步獲取哪些病史資料、陽(yáng)性體格檢查及輔助檢查，進(jìn)入病房前與見(jiàn)習(xí)學(xué)生溝通詢問(wèn)病史和體格檢查的方案（補(bǔ)充詢問(wèn)的病史、體格檢查中注意的與疾病相關(guān)的陽(yáng)性和陰性體征、針對(duì)病人還需要做哪些輔助檢查）;第二慕：床邊實(shí)踐、查找答案。在已知臨床資料的基礎(chǔ)上，讓學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病床邊問(wèn)診和體格檢查，進(jìn)一步收集獲取臨床資料;第三慕：分析整合臨床資料，給出初步診斷和治療。（1）診斷（分析肝功能、凝血酶原時(shí)間、血氨、嗜肝病毒病原及免疫學(xué)等指標(biāo)）;（2）鑒別診斷（判斷此患者是否有肝衰竭可能;與梗阻性黃疸鑒別診斷;溶血性黃疸的鑒別診斷）;（3）作為臨床一線醫(yī)生對(duì)此患者進(jìn)行怎樣的治療（簡(jiǎn)要治療）。第四慕：教師總結(jié)。重點(diǎn)圍繞所授疾病的重點(diǎn)、疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行答疑解惑，引導(dǎo)學(xué)生有意地反思問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程，培養(yǎng)學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法，幫助提高對(duì)問(wèn)題的概括和對(duì)知識(shí)的應(yīng)用能力，同時(shí)指出自主學(xué)習(xí)和合作存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

2.傳統(tǒng)教學(xué)法見(jiàn)習(xí)組教學(xué)實(shí)施。運(yùn)用以往傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即“灌輸式”教學(xué)方法。

（三）教學(xué)效果評(píng)價(jià)

對(duì)60名學(xué)生進(jìn)入感染科見(jiàn)習(xí)進(jìn)行摸底考試，考試內(nèi)容以基礎(chǔ)知識(shí)為側(cè)重點(diǎn)，通過(guò)考試成績(jī)?cè)u(píng)估學(xué)生在進(jìn)入課間見(jiàn)習(xí)之前對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度。3次課間見(jiàn)習(xí)課結(jié)束后，再對(duì)學(xué)生進(jìn)行出科考試筆試和問(wèn)卷調(diào)查。在同一個(gè)見(jiàn)習(xí)周期內(nèi)通過(guò)對(duì)比不同臨床見(jiàn)習(xí)方法下學(xué)生的臨床思維過(guò)程、運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題的能力以及考試成績(jī)做出評(píng)定。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理;計(jì)量資料以均數(shù)（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料用列表表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

兩組學(xué)生在進(jìn)行PBL見(jiàn)習(xí)結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示：對(duì)傳染病學(xué)課程感興趣的學(xué)生占38.5%，“喜歡”P(pán)BL教學(xué)方法的占86.9%;100%學(xué)生認(rèn)為在帶教老師的引導(dǎo)下以病例為導(dǎo)向的分組討論的見(jiàn)習(xí)方式可以實(shí)現(xiàn);認(rèn)為教學(xué)模式靈活、新穎，印象深刻的占79.8%;針對(duì)某一問(wèn)題，通過(guò)查閱病例相關(guān)資料、獨(dú)立思考臨床問(wèn)題，得出屬于自己的結(jié)論，并與同學(xué)討論補(bǔ)充，得出疾病最終診斷，認(rèn)為這種學(xué)習(xí)過(guò)程有成就感，能改變以后的學(xué)習(xí)能力或思維模式的占76.6%;認(rèn)為收獲很多但耗時(shí)太多的占43.2%;嫌查閱資料太麻煩的占68.3%;認(rèn)為沒(méi)有養(yǎng)成通過(guò)圖書(shū)館及上網(wǎng)查閱有關(guān)資料習(xí)慣的占69.8%。

（二）兩組學(xué)生入科前后的考核成績(jī)

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析兩組數(shù)據(jù)，結(jié)果“表一”示：入科前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組成績(jī)差異不顯著，P=0.133>0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;通過(guò)不同的教學(xué)方法進(jìn)行見(jiàn)習(xí)課之后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異顯著，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！氨矶笔荆簩?shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)前后比較，差異顯著，P=0.000<0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)前后比較，差異不顯著， P=0.055，即P>0.05，差異不顯著。

三、討論

進(jìn)入新世紀(jì)，科學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，公共衛(wèi)生條件也得到了長(zhǎng)足的進(jìn)步，經(jīng)典傳染病發(fā)病率明顯下降，但新發(fā)傳染病又不斷涌現(xiàn)，傳染病防治工作在醫(yī)療體系中再次顯示出其獨(dú)特的重要性，同時(shí)對(duì)傳染病診治和防控人才的要求越來(lái)越高，這就意味著傳染病教學(xué)需向更高層次邁進(jìn)。但是，在目前教學(xué)體系中，我們不難發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外、婦、兒作為考試科目受學(xué)生重視，傳染病授課以傳統(tǒng)教學(xué)為主，考核方式為考查課，學(xué)生缺乏興趣;另外，傳染病特有的傳染性，使學(xué)生產(chǎn)生極度的恐懼感，學(xué)生懼怕接觸傳染性患者，影響見(jiàn)習(xí)順利進(jìn)行;再者因傳染病的季節(jié)性、地方性發(fā)病等特點(diǎn)，使很多傳染病在見(jiàn)習(xí)課上根本見(jiàn)不到，不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性;還有的學(xué)生從小接受傳統(tǒng)教學(xué)，習(xí)慣被動(dòng)接受教育，沒(méi)有養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，缺乏獲取和評(píng)價(jià)信息的能力，加之傳染病授課學(xué)期考試科目多，學(xué)習(xí)時(shí)間緊等多種因素的影響，其結(jié)果必然導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降。如何提高傳染病學(xué)教學(xué)質(zhì)量，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生見(jiàn)習(xí)的積極性成了當(dāng)務(wù)之急。

PBL教學(xué)法由美國(guó)神經(jīng)學(xué)Howard Barrows教授于1969年在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)最早提出，是一種以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、 以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育。這種教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育界被廣泛認(rèn)可。PBL教學(xué)法主要是將教學(xué)內(nèi)容通過(guò)設(shè)計(jì)問(wèn)題，引導(dǎo)和組織學(xué)生自己尋找答案，將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用于問(wèn)題中，變被動(dòng)學(xué)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，往往比較適合小班制教學(xué)。在我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教學(xué)安排中，醫(yī)學(xué)生一般是以小組形式進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)，與PBL形式較類(lèi)似，因此，醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)階段非常適合進(jìn)行PBL教學(xué)實(shí)踐。我科從教研室自身特點(diǎn)及本科教育實(shí)際出發(fā)，打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，圍繞問(wèn)題，組織教師開(kāi)展PBL教學(xué)法應(yīng)用研究。在授課前，要求帶教老師的PBL教案設(shè)計(jì)，由傳統(tǒng)的概述、病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理生理，再到臨床表現(xiàn)、診斷和治療，最后是傳染病的預(yù)防等內(nèi)容的傳統(tǒng)而固定的教學(xué)模式，演變?yōu)榫哂袀魅拘约膊√厣囊耘R床表現(xiàn)開(kāi)始的教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容以傳染科常見(jiàn)病毒性肝炎、發(fā)熱皮疹性傳染?。檎睢⑺?、猩紅熱、手足口病）、 地方性疾?。ú剪斁。?、腹瀉相關(guān)性疾病（急性菌痢、傷寒、阿米巴痢疾）、敗血癥、感染性休克等臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療、預(yù)防、隔離等為主，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)生時(shí)代就面對(duì)典型疾病案例，將所學(xué)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病案中，鍛煉學(xué)生對(duì)傳染性疾病的診斷和治療思維，促進(jìn)本專(zhuān)業(yè)知識(shí)的深化。PBL教學(xué)目前還沒(méi)有統(tǒng)一的教學(xué)大綱和教材，我教研室在符合傳染病學(xué)教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃的基礎(chǔ)上，對(duì)60名即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生引進(jìn)適合其發(fā)展甚至受益終身的PBL教學(xué)法。通過(guò)對(duì)2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)課調(diào)查表明，學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)滿意度為90%以上，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為在老師的耐心引導(dǎo)下及自身掌握一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與實(shí)踐知識(shí)的前提下，PBL教學(xué)方法在傳染病學(xué)見(jiàn)習(xí)中是可以實(shí)現(xiàn)的，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為，教學(xué)模式靈活、新穎，印象深刻，通過(guò)見(jiàn)習(xí)培養(yǎng)了分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，并將改變他們的學(xué)習(xí)方法或思維方式，使其成為自主學(xué)習(xí)者，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。有研究將PBL教學(xué)法應(yīng)用于傳染病學(xué)教學(xué)中，經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查、階段性及長(zhǎng)期效果評(píng)估發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法在學(xué)生滿意度及綜合分析問(wèn)題方面均明顯優(yōu)于LBL教學(xué)法。有學(xué)者將PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法相結(jié)合形成改良式教學(xué)模式，在傳染病學(xué)見(jiàn)習(xí)中分組教學(xué)，結(jié)果顯示，改良教學(xué)組的考試平均得分及優(yōu)秀率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明，我們圍繞傳染病常見(jiàn)病例開(kāi)展PBL教學(xué)的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)（P<0.05）。PBL教學(xué)法能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，發(fā)揮自己作為學(xué)習(xí)主體的主觀能動(dòng)性，將所學(xué)知識(shí)相互滲透，反復(fù)對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行熟悉、整合，進(jìn)而反思，培養(yǎng)自學(xué)能力、概括歸納的能力、獨(dú)立解決問(wèn)題的能力、溝通表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維，而這些正是PBL教學(xué)法的應(yīng)用目的：“教會(huì)學(xué)生學(xué)習(xí)，使之成為一種終身享用的行為習(xí)慣”，對(duì)可持續(xù)性培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才意義非凡。

四、結(jié)論

從上述分析中可看出，PBL教學(xué)方法在傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)中可以采用。PBL教學(xué)有助于提高學(xué)生對(duì)傳染病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法和臨床思維方式，有助于學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決臨床問(wèn)題，提高傳染病教學(xué)質(zhì)量，是適用于傳染病學(xué)見(jiàn)習(xí)學(xué)習(xí)的一種教學(xué)模式。

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