李 瑞, 羅志鍇, 楊麗珍

(1. 陜西省延安市安塞區(qū)婦幼保健院 麻醉科, 陜西 延安, 717400;2. 陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 陜西 延安, 716000;3. 陜西省咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

產(chǎn)婦在分娩過程中均存在焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，可在一定程度上影響產(chǎn)婦順利分娩，對(duì)分娩速度及分娩結(jié)局產(chǎn)生不良影響[1-2]。研究[3]顯示，分娩鎮(zhèn)痛可有效改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，并對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)有積極的作用。研究[4]顯示，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼是分娩鎮(zhèn)痛的常用麻醉方案，但羅哌卡因的使用濃度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼實(shí)施硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年9月本院接受無痛分娩的產(chǎn)婦200例，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均為初產(chǎn)婦，且為足月單胎妊娠; ② 頭位，且骨盆結(jié)構(gòu)良好，符合陰道試產(chǎn)指征[5]; ③ 產(chǎn)前各項(xiàng)檢查結(jié)果顯示各指標(biāo)均無異常; ④ 對(duì)本研究麻醉藥物無過敏反應(yīng); ⑤ 產(chǎn)婦及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 陰道分娩禁忌證及頭盆明顯不對(duì)稱者; ② 存在妊娠合并癥者; ③ 硬膜外麻醉禁忌證者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(n=67)、B組(n=67)、C組(n=66)。A組產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均(28.8±2.1)歲，體質(zhì)量50～78 kg, 平均(62.3±5.2) kg; 美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)40例, Ⅱ級(jí)27例。B組產(chǎn)婦年齡22～36歲，平均(28.5±2.0)歲，體質(zhì)量51～80 kg, 平均(62.6±5.1) kg; ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)39例, Ⅱ級(jí)28例。C組產(chǎn)婦年齡23～35歲，平均(28.1±2.5)歲，體質(zhì)量53～79 kg, 平均(62.5±5.3) kg, ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)39例, Ⅱ級(jí)27例。各組產(chǎn)婦基線資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

從產(chǎn)婦進(jìn)入臨床分娩狀態(tài)開始，給予胎心監(jiān)測(cè)及常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè); 在產(chǎn)程潛伏期、產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛分娩需求時(shí)，開始給予分娩鎮(zhèn)痛，首先建立上肢靜脈通道，給予鼻飼管低流量吸氧，幫助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，然后經(jīng)L3～4間隙硬膜外穿刺，并于頭側(cè)給予置管、固定; 穿刺完成后幫助產(chǎn)婦取平臥位，注入3 mL利多卡因(1%)作為試驗(yàn)量; 觀察5 min, 確保無異常后給予復(fù)合鎮(zhèn)痛液6 mL, 復(fù)合鎮(zhèn)痛液構(gòu)成為0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字為H20054256)+不同濃度羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636), 其中A組給予0.08%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼, B組給予0.10%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼, C組給予0.15%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼; 將麻醉平面控制在

1.3 觀察指標(biāo)

① 鎮(zhèn)痛效果: 采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦不同鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)的疼痛情況, 0分表示無痛, 10分表示疼痛劇烈，得分越高說明產(chǎn)婦疼痛越嚴(yán)重[6]; ② 產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生情況[7]: 采用改良Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)各組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況，其中0分表示無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯, 1～2分為輕度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯, 3～5分為重度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯; ③ 產(chǎn)程進(jìn)展情況: 統(tǒng)計(jì)記錄各組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間; ④ 新生兒狀況: 采用新生兒Apgar評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)新生兒出生后1、5、10 min狀況[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

鎮(zhèn)痛前, 3組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分無顯著差異(P>0.05); 鎮(zhèn)痛后5 min、30 min、1 h以及分娩即刻, 3組產(chǎn)婦的疼痛VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且A組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分均顯著高于B組和C組(P<0.05), 見表1。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯Bromage評(píng)級(jí)方面, A組無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯63例，輕度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯4例，重度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯0例; B組無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯60例，輕度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯7例，重度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯0例; C組無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯49例，輕度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯13例，重度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯4例。A組和B組的Bromage評(píng)級(jí)情況顯著優(yōu)于C組(P<0.05)。3組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。3組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表1 各組產(chǎn)婦不同鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分

表2 各組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 min

表3 各組新生兒Apgar評(píng)分比較 分

3 討 論

分娩是一種非常復(fù)雜的生理過程，分娩疼痛是分娩過程中最為常見的癥狀表現(xiàn)，劇烈的疼痛不但影響產(chǎn)婦舒適度，還會(huì)引起心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致母體及胎兒內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂。研究[9-10]顯示，無痛分娩不但可有效減輕分娩疼痛，減少產(chǎn)婦能量消耗，還能維持母嬰酸堿平衡的穩(wěn)定，降低剖宮產(chǎn)率。目前，硬膜外阻滯麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的常用手段，羅哌卡因及舒芬太尼則為臨床中最為常用的麻醉藥物。

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后5 min、30 min、1 h以及分娩即刻時(shí), 3組產(chǎn)婦的疼痛VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), A組VAS評(píng)分均顯著高于B組和C組(P<0.05), 提示0.10%和0.15%濃度的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果。作為局部麻醉常用藥物，羅哌卡因?yàn)榧冏笮疆悩?gòu)體，其可對(duì)神經(jīng)興奮以及傳導(dǎo)發(fā)揮顯著的阻滯作用，從而抑制鈉離子通道，對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用。研究[11]表明，羅哌卡因麻醉性能較強(qiáng)，其在較低濃度時(shí)即可使感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離，而且該藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)的毒性較低，安全性較高。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、半衰期短、親和力強(qiáng)的特點(diǎn)，具有較高的安全性和持久的鎮(zhèn)痛作用，與羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用能顯著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，從而減少后者的使用劑量，提高安全性。有研究[12-13]顯示，小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在取得滿意鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)可減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，從而大大提高麻醉安全性。

本研究結(jié)果顯示, 3組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯Bromage評(píng)級(jí)情況比較, A組和B組的Bromage評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于C組(P<0.05), 而A組與B組的Bromage評(píng)級(jí)無顯著差異(P>0.05), 提示B組產(chǎn)婦疼痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯狀況最優(yōu)。研究還發(fā)現(xiàn), 0.10%濃度的羅哌卡因可顯著增加產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)的阻滯分離，從而獲取較為理想的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果還顯示, 3組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間以及新生兒出生后的Apgar評(píng)分比較均無顯著差異，提示不同濃度的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼麻醉對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)程影響較小，并不會(huì)明顯影響新生兒的健康狀況，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道觀點(diǎn)較一致。需要強(qiáng)調(diào)的是，硬膜外麻醉屬于一種創(chuàng)傷性操作，而熟練的操作技能也是提高麻醉效果及安全性的關(guān)鍵[15]。因此，選擇此種麻醉方式時(shí)務(wù)必掌握產(chǎn)婦適應(yīng)證，確定其無硬膜外麻醉禁忌證，操作過程中也要加強(qiáng)各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，以確保無痛分娩的安全性。

綜上所述, 0.10%羅哌卡因復(fù)合0.5 μg/mL舒芬太尼應(yīng)用于無痛分娩中鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)，安全性最高，可作為無痛分娩硬膜外麻醉的推薦劑量。