毛靜婭

(江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 甲乳科, 江蘇 張家港, 215600)

甲狀腺癌是發(fā)生于頸部甲狀腺組織的惡性腫瘤, 40歲以下的女性發(fā)病率較高，手術(shù)切除是主要的治療手段。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的核心理念是“以患者為中心”，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，滿足患者的護(hù)理需求，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理滿意度[1]。本研究探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理在甲狀腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2017年11月本科收治的甲狀腺癌患者40例，所有患者手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)過術(shù)中快速病理和術(shù)后免疫學(xué)病理確診為甲狀腺惡性腫瘤。將40例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例。觀察組男3例，女17例; 年齡27～56歲，平均(43.46±5.15)歲; 腫瘤分布為雙側(cè)6例，左側(cè)8例，右側(cè)6例; 單純甲狀腺癌根治術(shù)8例，甲狀腺癌根治術(shù)加對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)6例，甲狀腺癌根治術(shù)加對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)1例，甲狀腺癌根治術(shù)加對(duì)側(cè)腺葉切除手術(shù)5例; 未經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移10例，經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移10例。對(duì)照組男5例，女15例; 年齡25～58歲，平均(44.17±5.21)歲; 腫瘤分布為雙側(cè)4例，左側(cè)8例，右側(cè)8例; 單純甲狀腺癌根治術(shù)8例，甲狀腺癌根治術(shù)加對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)2例，甲狀腺癌根治術(shù)加對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)3例，甲狀腺癌根治術(shù)加對(duì)側(cè)腺葉切除手術(shù)7例; 未經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移9例，經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移11例。2組患者性別、年齡、病情、術(shù)式等方面比較均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn): 妊娠及哺乳期婦女; 兒童及青少年; 言語溝通障礙及存在精神疾患的患者; 合并心、腦、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病的患者; 有重大免疫缺陷及血液病的患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者圍術(shù)期行常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前宣教、生理及心理支持，術(shù)中體位護(hù)理、保暖護(hù)理等，術(shù)后病情觀察、疼痛護(hù)理、體位護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理及飲食、服藥、活動(dòng)等康復(fù)指導(dǎo)。觀察組患者圍術(shù)期行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理: ① 健康宣教: 對(duì)患者的一般資料、家庭狀況、生活方式、既往史及對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)相關(guān)知識(shí)的掌握水平進(jìn)行調(diào)查，分析患者的健康宣教需求; 在此基礎(chǔ)上為每例患者制定針對(duì)性的健康宣教方案，制定切合實(shí)際的健康教育內(nèi)容; 實(shí)施健康宣教方案，包括甲狀腺癌病理知識(shí)介紹，甲狀腺癌根治術(shù)治療方法、義及安全性，手術(shù)過程中配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)及同種疾病的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等，幫助患者建立完善的知識(shí)體系，減輕手術(shù)治療的思想顧慮，以促進(jìn)治療依從性的提高[2]。② 生理支持: 甲狀腺癌根治術(shù)治療中因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及疾病本身的刺激會(huì)造成患者機(jī)體生理功能的紊亂，因此術(shù)前優(yōu)質(zhì)護(hù)理中叮囑患者進(jìn)食高蛋白易消化的食物，禁食炒、煎、油炸食物，防止對(duì)甲狀腺組織黏膜的刺激，引起不適[4]。預(yù)防感冒咳嗽，有吸煙史的男性患者術(shù)前2周戒煙，指導(dǎo)有效咳嗽、深呼吸，練習(xí)頸部過伸體位，訓(xùn)練床上排尿及踝泵運(yùn)動(dòng)，手術(shù)前晚保證充足的睡眠，如果無法入睡，可遵醫(yī)囑口服安定片助眠。術(shù)前適當(dāng)予以患者補(bǔ)充葡萄糖液和生理鹽水液體，增加營養(yǎng)，以增強(qiáng)手術(shù)耐受力[3]。③ 心理支持: 告知患者甲狀腺癌的惡性程度相對(duì)較低，甲狀腺癌的治愈率較高，術(shù)后的疼痛不明顯，完善的醫(yī)療及技術(shù)裝備可以促進(jìn)術(shù)后的快速康復(fù)。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理: ① 手術(shù)室環(huán)境護(hù)理: 對(duì)手術(shù)室溫度和濕度進(jìn)行適時(shí)調(diào)節(jié)，控制溫度于22 ℃～25 ℃, 濕度為50%～60%; 有陽光照射時(shí)適當(dāng)用窗簾遮擋，避免強(qiáng)光刺激; 減少手術(shù)室噪音，保持安靜，降低外界環(huán)境對(duì)患者的刺激，采取頸部過伸體位充分暴露手術(shù)視野，提高患者舒適度，以順利完成手術(shù)治療[5]。② 控制液體輸入: 研究[6]證實(shí)術(shù)中若患者液體輸入量過大易延遲患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)進(jìn)程，甚至增加患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，優(yōu)質(zhì)護(hù)理中應(yīng)在不影響手術(shù)效果的前提下盡量控制液體輸入。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理: ① 疼痛護(hù)理: 疼痛是甲狀腺根治術(shù)后常見癥狀之一，優(yōu)質(zhì)護(hù)理中使用長海痛尺對(duì)患者傷口疼痛作出評(píng)估，采取適當(dāng)?shù)拇胧┮赞D(zhuǎn)移患者疼痛注意力，如閱讀、聽音樂、下棋、觀看電視節(jié)目等，以降低患者疼痛感受[7]。由于插管全麻，術(shù)后患者咽喉部都有不同程度的疼痛不適，術(shù)后6 h指導(dǎo)喝溫開水，若無嗆咳等不適，鼓勵(lì)患者每天飲2 000 mL溫開水以減輕咽喉部不適，同時(shí)指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)輕按傷口，減輕疼痛，必要時(shí)霧化祛痰。② 體位護(hù)理: 術(shù)后取去枕平臥位，患者清醒取舒適體位，床頭搖高15～30°, 促進(jìn)頸部引流，減少頸部充血水腫。③ 導(dǎo)管護(hù)理: 導(dǎo)管在頸部固定牢固，有明顯的刻度標(biāo)識(shí)，定時(shí)觀察引流狀況，每日清晨記錄引流量、色、質(zhì)，引流管在翻身活動(dòng)、變換體位及下床活動(dòng)時(shí)都要關(guān)注有無折疊扭曲，一旦脫管指導(dǎo)患者輕按傷口，等待醫(yī)生來處理。

1.2.4 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理: ① 切口出血。通常術(shù)后2 h后發(fā)生，血腫壓迫氣管是造成患者術(shù)后窒息的主要原因，預(yù)防護(hù)理中對(duì)患者的體位、呼吸、面色等體征進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)紺、呼吸不暢、頸部腫脹、引流管每小時(shí)引出100 mL以上鮮紅色血性液體時(shí)，需要警惕窒息的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師處理。打開床邊氣切包，切開縫線敞開引流，做好氣管插管及二次手術(shù)的準(zhǔn)備。② 氣管塌陷致呼吸困難。窒息和呼吸困難是術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，呼吸困難常發(fā)生在術(shù)后36 h內(nèi)，臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、躁動(dòng)，進(jìn)行性呼吸困難甚至窒息，術(shù)后做好生命體征、神志、面色等整體狀況的觀察，若發(fā)生呼吸困難，需做好氣管插管及機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。③ 甲狀腺危象。術(shù)后36 h內(nèi)密切觀察患者癥狀及體征，一旦發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、高熱、脈搏細(xì)、快等癥狀時(shí)，需警惕甲狀腺危象的發(fā)生。④ 短暫喉返神經(jīng)損傷。通常在術(shù)后24～48 h內(nèi)發(fā)生，術(shù)后對(duì)患者的聲音做出正確評(píng)估，觀察患者有無音調(diào)低沉、聲音嘶啞，叮囑患者盡量避免過多說話，以半流質(zhì)飲食為主，且需放慢進(jìn)食速度[8]。⑤ 低鈣血癥。術(shù)中誤傷或誤切甲狀旁腺，術(shù)后可引起低鈣血癥，癥狀有頭面頸部及手足麻木感，嚴(yán)重時(shí)四肢痙攣抽搐、爪形手，一旦發(fā)生低鈣血癥，飲食方面適當(dāng)限制肉、奶、蛋等含磷較高的食物，限制鈣的吸收，輕度低鈣血癥患者口服補(bǔ)鈣，可以加服維生素D促進(jìn)鈣的吸收，中度低鈣血癥靜脈補(bǔ)鈣，抽搐發(fā)作時(shí)靜脈推注葡萄糖酸鈣20 mL，每日復(fù)查血鈣，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值2.08 mol/L以上。⑥ 乳糜漏。定期查看引流液性質(zhì)有無乳糜色，引流量偏多，飲食方面注意少進(jìn)油膩、含脂肪偏高的食物，如魚湯、肉湯等。⑦ 下肢深靜脈血栓。主要是因患者術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)所致，預(yù)防護(hù)理中幫助患者術(shù)中及術(shù)后即行雙下肢氣壓泵治療，抬高下肢 20～30°并鼓勵(lì)行踝泵運(yùn)動(dòng)、登腳踏車運(yùn)動(dòng)。協(xié)助患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)[9], 視術(shù)后第1天情況可鼓勵(lì)多飲水，多吃粗纖維食物，每日測(cè)量雙小腿及大腿圍，查看有無下肢水腫、腓腸肌疼痛及其有無Homans癥狀陽性。

1.2.5 其他護(hù)理: ① 服藥護(hù)理: 指導(dǎo)每日早餐前15 min口服優(yōu)甲樂片劑，嚴(yán)禁隨意加量或減量。②康復(fù)鍛煉: 術(shù)后幫助患者制定針對(duì)性的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)后1～2 d頭頸部活動(dòng)不可過劇, 3～4 d拔除頸部負(fù)壓引流管后做頭頸繞圈、“米”字功鍛煉，左右側(cè)頸運(yùn)動(dòng)和頸部上下活動(dòng)，幅度<30 °, 交替進(jìn)行，每天1 h; 術(shù)后5～8 d做上肢屈伸鍛煉及上肢肌肉等長收縮鍛煉; 術(shù)后8～10 d做肩部及頸部的功能鍛煉，包括前舉、側(cè)舉、后伸、聳肩、內(nèi)旋、內(nèi)收及外轉(zhuǎn)等，以循序漸進(jìn)的提高患者頸部以及上肢功能[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

① 評(píng)價(jià)2組患者手術(shù)治療依從性。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為: 完全依從: 患者能夠根據(jù)醫(yī)囑配合整個(gè)手術(shù)過程; 基本依從: 患者基本遵醫(yī)囑配合治療，偶爾存在不依從現(xiàn)象; 不依從: 患者對(duì)治療不配合，甚至放棄手術(shù)治療[11]。依從率以完全依從+基本依從計(jì)算。② 比較2組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。③ 采用本院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查2組患者護(hù)理滿意度，分為滿意、基本滿意和不滿意，滿意度以滿意+基本滿意計(jì)算[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組依從率為100.00%, 顯著高于對(duì)照組的80.00%(P<0.05)。見表1。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%, 顯著低于對(duì)照組的75.00%(P<0.05)。見表2。觀察組護(hù)理滿意度為100.00%, 顯著高于對(duì)照組的75.00%(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者手術(shù)治療依從性比較[n(%)]

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n(%)]

表3 2組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

在長期的臨床實(shí)踐中，甲狀腺癌根治術(shù)雖能取得良好的手術(shù)效果，但因術(shù)式復(fù)雜、手術(shù)部位神經(jīng)分布集中、術(shù)后并發(fā)癥較多等因素的影響，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理提出了更高的要求[13]。本研究采用病例對(duì)照研究的方法，觀察組患者圍術(shù)期行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)治療依從率顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

觀察組實(shí)施的優(yōu)質(zhì)護(hù)理體現(xiàn)了“以疾病為中心”向“以患者為中心”的徹底轉(zhuǎn)變，重臨床、建機(jī)制、改模式，護(hù)理服務(wù)更加注重人文關(guān)懷，更加關(guān)注患者訴求，不斷為患者提供更加專業(yè)、規(guī)范、人性化的護(hù)理服務(wù); 其次，優(yōu)質(zhì)護(hù)理讓護(hù)理服務(wù)措施在專業(yè)治療的基礎(chǔ)上變得更精準(zhǔn)、更精細(xì)，為患者提高更全面、更專業(yè)、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；最后，優(yōu)質(zhì)從心理、生理、知識(shí)體系等方面予以患者全方位的干預(yù)，對(duì)提高臨床治療依從性具有重要的意義。