葛經(jīng)武, 喬 玫, 袁翠萍, 王婷婷, 于婷婷, 趙明茜, 王 磊

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 南京, 210029)

根據(jù)內(nèi)膜撕裂的位置及夾層累及的范圍，主動脈夾層可分為Stanford A型和Stanford B型，其中未及時治療的Stanfrord A型主動脈夾層(TAAD)病死率極高，需緊急外科手術(shù)治療[1]。本科2017年1月—2018年1月將持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)用于縮短主動脈夾層患者術(shù)前準備時間中，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室行A型主動脈夾層全弓置換術(shù)的患者50例，根據(jù)CQI實施情況進行分組。2017年1—6月的27例為未改進組，其中男22例，女5例，年齡27～68歲，平均(48.26±2.11)歲; 2017年7月—2018年1月的23例為已改進組，其中男18例，女5例，年齡28～70歲，平均(52.74±2.41)歲。上述患者均行孫氏手術(shù)(全主動脈弓部替換加支架象鼻術(shù))[2]。

1.2 CQI方法

組建由護士長負責(zé)，心臟外科手術(shù)護理組長及心臟外科手術(shù)室?？谱o士組成持續(xù)質(zhì)量改進團隊。

1.2.1 改進措施: ① 改進物品上臺的順序及數(shù)量，重點是按照手術(shù)步驟提供手術(shù)所需要的物品，如手術(shù)開始前應(yīng)提供器械、敷料以及開胸所需要的一次性耗材; 手術(shù)開始后依次提供各種插管、無損傷縫線、血管縫線、瓣膜及人工血管等; 止血時提供相應(yīng)的止血材料、縫線和紗布等; 臨近手術(shù)結(jié)束時提供引流管、關(guān)閉切口使用的耗材等。② 使用葡萄糖酸氯己定醇溶液(洗必泰溶液, 3M公司，愛護佳)代替聚維酮碘溶液。使用洗必泰溶液進行手術(shù)部位皮膚消毒時，由于洗必泰溶液含有醇，待干時間比聚維酮碘短。③ 使用一次性手術(shù)包(3M公司, 6678及6681)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的布類敷料。一次性手術(shù)包包含了手術(shù)所需要的各種鋪巾，具有輕便、防水以及方便使用的特點。使用該包的鋪巾流程: 會陰單1塊，會陰單鋪置在腿下，上方覆蓋會陰部，切口兩側(cè)及上方中單3塊，大單1塊，覆蓋切口上方，大單上直接含有抗菌貼膜，將貼膜從頸部直接覆蓋到腹股溝，黏貼平整，布簾架上的鋪巾兩側(cè)直接固定高處形成布簾。

1.2.2 護士培訓(xùn): ① 培訓(xùn)參與主動脈夾層手術(shù)的全體手術(shù)室護士，使其熟練掌握新消毒液及一次性手術(shù)包的使用方法及注意事項。② 強化培訓(xùn)成員主動脈夾層手術(shù)配合，縮短主動脈夾層手術(shù)時間。③ 強化培訓(xùn)團隊成員持續(xù)質(zhì)量改進意識，貫徹落實新操作流程，準確記錄操作時間。

1.3 評價指標

比較未改進組與已改進組手術(shù)前洗手護士無菌臺整理時間，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)部位消毒、鋪巾時間; 比較CQI實施前后巡回護士打開無菌物品的數(shù)量和手術(shù)醫(yī)生鋪巾次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗; 不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)和四分位間距表示，行非參數(shù)檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

已改進組在無菌臺整理時間、消毒時間、鋪巾時間、術(shù)前準備時間方面均顯著短于未改進組(P<0.05)。見表1。打開無菌臺時巡回護士打開無菌包及一次性耗材的次數(shù)由改進前的90～100次/臺降為改進后的50～60次/臺，鋪巾次數(shù)由改進前的14次降為改進后的7次。

表1 2組術(shù)前相關(guān)手術(shù)準備時間比較 min

3 討 論

主動脈夾層患者病情危急，快速的開始手術(shù)并建立體外循環(huán)對患者預(yù)后更為有利。急診手術(shù)患者時間不確定，簡單、方便、快捷的準備有利于手術(shù)室護士進行術(shù)前準備。持續(xù)質(zhì)量改進能調(diào)整手術(shù)過程中打開物品的時機，使得手術(shù)開始前打開無菌物品數(shù)量大大減少，縮短打開無菌臺和整理無菌臺的時間，同時分階段提供無菌物品，減少了無菌物品暴露的時間，更有利于預(yù)防患者手術(shù)部位感染的發(fā)生。本研究實施持續(xù)質(zhì)量改進后，主動脈夾層患者手術(shù)前準備時間由(41.04±0.65) min縮短至(28.00±1.71) min, 效果得到一定的提升。

本研究改進后打開無菌包的操作從90～100次降低為50～60次，無菌臺整理時間縮短了約10 min。目前，本科鋪設(shè)無菌臺采用的方法為洗手護士外科手消毒后打開無菌包內(nèi)包布，穿手術(shù)衣、戴手套后使用器械接取無菌物品[3]。因此，手術(shù)開始前準備的物品只要滿足打開切口使用即可，手術(shù)開始后根據(jù)手術(shù)進展提供相應(yīng)無菌物品，這樣既縮短術(shù)前準備時間，也更符合無菌原則。

葡萄糖酸氯己定溶液屬于一種陽離子表面活性劑，具有良好的水溶性[4-5], 可以維持較長時間的滅菌作用。有研究[6]表明, 2%葡萄糖酸氯己定消毒液在骨科術(shù)前皮膚準備中的消毒效果顯著，持續(xù)時間較長，可有效降低手術(shù)切口感染率。由于葡萄糖酸氯己定(洗必泰)含有醇，待干時間比聚維酮碘短，用于主動脈夾層患者手術(shù)部位消毒可縮短術(shù)前準備時間。

使用一次性鋪巾減少了鋪設(shè)無菌單的次數(shù)(由布類鋪巾平均鋪單14次減少至一次性鋪巾鋪單7次)，鋪巾時間也相應(yīng)縮短。所使用的一次性手術(shù)包包含了手術(shù)所需要的鋪巾及手術(shù)衣，減少了打開無菌包的數(shù)量，由于材質(zhì)輕便，也更加方便手術(shù)室護士的取用，有利于降低人為污染的風(fēng)險。一次性無紡布手術(shù)衣術(shù)后培養(yǎng)菌落少于棉織布手術(shù)衣，其阻隔性優(yōu)于棉織布手術(shù)衣，而且在適宜的溫度下儲存比棉布手術(shù)衣的有效期長[7]。研究[8-9]表明，一次性鋪巾使用過程中產(chǎn)生的塵埃粒子小于布類敷料，有助于減少患者身體的排外反應(yīng)，更好地保護醫(yī)護人員安全。同時，一次性使用材料省掉了回收、洗滌及滅菌等環(huán)節(jié)，節(jié)約了處理時間，減少了人力資源、污水處理等費用[10]。

綜上所述，實施持續(xù)質(zhì)量改進能縮短主動脈全弓置換術(shù)術(shù)前準備時間，優(yōu)化術(shù)前準備工作流程，強調(diào)根據(jù)手術(shù)進展提供相應(yīng)物品，縮短無菌物品暴露時間。