高 鷹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

剖宮產(chǎn)分娩通常會導(dǎo)致術(shù)后腹痛及各種手術(shù)并發(fā)癥[1-2]。目前剖宮產(chǎn)多采用經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)[3], 主要并發(fā)癥包括疼痛、惡心嘔吐、腸功能障礙、排尿障礙、粘連和不孕等[4-5]。腹膜外入路行剖宮產(chǎn)或可保護(hù)腹腔內(nèi)器官和腹膜，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[6-7]。本研究比較經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)(TCS)與腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)(ECS)的術(shù)中疼痛情況、手術(shù)并發(fā)癥及新生兒預(yù)后等差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡>18歲，妊娠>37周; 初次或既往進(jìn)行1次剖宮產(chǎn)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn): 疑似胎盤植入、前置胎盤; 既往有垂直子宮切口, 1次以上剖宮產(chǎn)史; 重大腹部手術(shù)史; 巨大胎兒(估計(jì)胎兒體質(zhì)量>4 500 g)。2016年6月—2018年6月共納入符合要求的患者62例，隨機(jī)分為TCS組和ECS組各31例。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，患者均簽署知情同意書。2組患者均順利完成手術(shù), 2組年齡、生育史、體質(zhì)量指數(shù)和剖宮產(chǎn)指征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用羅哌卡因聯(lián)合芬太尼的脊髓麻醉方案。術(shù)前均留置14號Foley雙腔導(dǎo)尿管，切皮前靜脈注射單劑量的第一代頭孢菌素。

表1 2組患者一般資料比較

TCS組[8]: 在做Pfannenstiel切口后，切開皮膚及皮下脂肪，暴露筋膜并在中線兩側(cè)筋膜各切一小口，鈍頭彎剪沿皮膚切口的弧度向兩側(cè)剪開筋膜。提起筋膜上切緣中線兩側(cè)，示指鈍性向臍孔方向從筋膜下游離兩側(cè)腹直肌，剪斷筋膜與腹白線的粘連。同法將錐狀肌從筋膜下緣下方適當(dāng)游離。分離腹直肌，打開腹腔，暴露子宮下段，于子宮下段腹膜反折下2 cm的中線處，切開腹膜反折及子宮肌層，撕開子宮肌層至約10 cm，術(shù)者右手進(jìn)入宮腔，托胎頭于掌心，助手宮底加壓，娩出胎兒。予縮宮素后，娩出胎盤。分層縫合子宮肌層及漿膜層，逐層關(guān)閉腹腔，傳統(tǒng)方式縫合腹壁，皮膚均行皮內(nèi)縫合術(shù)。

ECS組[9]: 在做Pfannenstiel切口后，在腹直肌中線處鈍性分離以暴露前腹膜和膀胱。術(shù)前夾閉Foley導(dǎo)管。清除腹膜前脂肪，確保左側(cè)臍襞包含閉塞的臍動脈。牽引器放置在左側(cè)內(nèi)側(cè)臍襞上，向內(nèi)側(cè)、下部進(jìn)行牽引。將手指插入腹膜下，將膀胱向內(nèi)側(cè)(向右)和下方推動，直到空間足夠分娩嬰兒。鈍性分離，切開暴露的子宮下段，切口向兩側(cè)延伸，其余手術(shù)步驟同TCS, 完成嬰兒分娩并娩出胎盤。單排連續(xù)可吸收線縫合子宮肌層，傳統(tǒng)方式縫合腹壁，皮膚均行皮內(nèi)縫合術(shù)。

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥按需給予，具體給藥方法: 在術(shù)后口服雙氯芬酸鈉(100 mg/d)。當(dāng)疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分>5時，采用阿片類鎮(zhèn)痛藥(鹽酸哌替啶50 mg/12 h)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。不使用患者自控性硬膜外鎮(zhèn)痛和自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分量表(VAS)對術(shù)后第1天的最大腹痛(峰值疼痛)進(jìn)行評價，評分為0～10分[10]。每8 h對疼痛進(jìn)行記錄，直至出院。記錄術(shù)中惡心嘔吐、術(shù)后胸部和肩部疼痛、尿潴留和腸功能障礙等剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，同樣采用VAS問卷調(diào)查。采用泌尿生殖窘迫量表(UDI)評價泌尿生殖系統(tǒng)窘迫癥狀[11]。UDI包括刺激性癥狀、阻塞性不適和應(yīng)激癥狀共3個方面，腸功能障礙包括任何腸道問題或不適。通過手術(shù)當(dāng)天血紅蛋白和術(shù)后第1天血紅蛋白的差異估計(jì)失血量。新生兒預(yù)后采用Apgar評分、動脈臍帶pH值和新生兒體質(zhì)量進(jìn)行評價。記錄分娩時間(切皮-分娩)、手術(shù)時間(切皮-皮膚縫合)、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況和術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Shapiro-Wilks檢驗(yàn)和視覺數(shù)據(jù)檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)正態(tài)分布，分別使用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較正態(tài)分布的連續(xù)變量和分類數(shù)據(jù)。使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較通過Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)為不屬于正態(tài)分布的變量。NRS數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分別以均值±標(biāo)準(zhǔn)差和(或)中位數(shù)四分位數(shù)范圍(IQR)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后第1天的手術(shù)部位疼痛程度顯著低于經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)患者(P=0.012)。2組術(shù)后第2、3天的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組產(chǎn)婦術(shù)中惡心、嘔吐評分、肩關(guān)節(jié)疼痛評分、術(shù)后第1天非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求劑量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。出院時及出院6周后隨訪，腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)組中2例、經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)組中3例患者發(fā)現(xiàn)輕微的尿路感染，經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)組1例輕度腸功能障礙，對癥治療后明顯改善。

3 討 論

腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)(ECS)具有術(shù)后恢復(fù)快、對鎮(zhèn)痛藥需求少等優(yōu)點(diǎn)[3-4, 8]。與傳統(tǒng)的TCS相比，ECS具有較好的客觀和主觀效果，疼痛評分及鎮(zhèn)痛要求較低，術(shù)后手術(shù)部位及肩痛明顯減輕。

ECS患者術(shù)后惡心和嘔吐的次數(shù)明顯減少，這可能與腹膜刺激較小有關(guān)。在解剖學(xué)方面, ECS術(shù)式更具挑戰(zhàn)性且未改善胎兒的預(yù)后，但是從皮膚切口到分娩期間不再打開腹膜腔和左側(cè)膀胱旁間隙，省略了腹腔內(nèi)的操作，有效縮短了手術(shù)時間[9-12]。與經(jīng)腹途徑相比, ECS在刺激癥狀、梗阻性不適、應(yīng)激癥狀和尿路感染方面無明顯差異，表明解剖膀胱旁間隙和將膀胱下段從子宮下段鈍性分離不會導(dǎo)致膀胱功能障礙的增加。

表2 2組患者VAS疼痛評分比較 分

表3 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

由于本研究的設(shè)計(jì)和樣本大小，調(diào)整為術(shù)后第1天的峰值疼痛，因此術(shù)后第2、3天的疼痛評分僅做描述性統(tǒng)計(jì)。由于不打開腹膜腔，作者認(rèn)為ECS術(shù)式對腹膜內(nèi)器官的不良刺激及粘連概率可能減少?？傊?，初次和二次剖宮產(chǎn)行ECS可以降低術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，減少術(shù)中惡心和嘔吐的次數(shù)，且不會增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。