段紅亮, 黃光宇

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院 普通外科, 陜西 咸陽, 712000)

腹股溝疝為普外科常見疾病，而手術(shù)是目前治療腹股溝疝的唯一有效方法[1]。腹股溝疝患者腹股溝后壁處結(jié)締組織內(nèi)膠原蛋白比例的失衡及代謝紊亂，可能是導(dǎo)致腹股溝疝發(fā)生的主要原因，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2、MMP-9、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP)-2、TIMP-1含量的增加是膠原蛋白代謝異常的關(guān)鍵指標[2]。前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)利用補片覆蓋了恥骨肌孔全區(qū)，能夠有效起到增強修復(fù)與預(yù)防其他類型腹股溝疝發(fā)病的作用，現(xiàn)已逐漸成為治療腹股溝疝的主要手術(shù)方法之一[3]。本研究以186例腹股溝疝患者為研究對象，探討了前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)對腹股溝疝的治療效果、安全性及對血清MMP-2、MMP-9、TIMP-2、TIMP-1的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2017年2月在本院接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者186例，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為傳統(tǒng)組與觀察組。傳統(tǒng)組患者81例，男74例、女7例，年齡24～72歲，平均(52.69±10.74)歲，病程2個月～21年，直疝18例、斜疝50例、復(fù)合疝13例。觀察組105例，男93例、女12例，年齡23～71歲，平均(52.73±10.97)歲，病程3個月～25年，直疝19例、斜疝66例、復(fù)合疝20例。2組患者在病程、年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準: 經(jīng)B超診斷，確診為腹股溝疝者; 年齡≥18歲者。排除標準: 嵌頓疝或絞窄疝患者; 合并嚴重臟器疾病者; 伴有持續(xù)性腹內(nèi)高壓者; 妊娠期或哺乳期婦女; 合并身體嚴重殘疾者; 需行急診手術(shù)者; 有腹部手術(shù)史者; 過敏體質(zhì)者; 凝血功能障礙者; 免疫功能不全者; 有泌尿系統(tǒng)疾病與腸梗阻者。所有患者對本研究知情，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后進行。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均行硬膜外麻醉或全身麻醉。傳統(tǒng)組: 行傳統(tǒng)疝修補術(shù)，將疝囊高位結(jié)扎后，對腹股溝管后壁進行修補或加強，以Bassini、Halsted等手術(shù)方法進行修補。觀察組: 行前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)，做長度5～6 cm、與腹股溝韌帶呈平行方向的斜切口，切開至腹外斜肌腱膜，并注意對周圍神經(jīng)的保護。將精索向外下方移開，并與腹壁基層保持貼合，隨后對腹膜前間隙進行鈍性分離，將精索、疝囊等游離，并對疝囊類型進行明確，將腹膜前間隙擴張成為直徑15 cm左右的Bogros間隙，并將補片置入該間隙，確保補片的平整與完全覆蓋，并防止補片發(fā)生卷曲，且應(yīng)保持與內(nèi)環(huán)緊密貼合，最后縫線關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標

① 手術(shù)結(jié)果與疼痛評分: 觀察2組患者的住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間與離床時間。術(shù)后24 h采用本院自制疼痛評價表對2組患者進行疼痛評價，疼痛評分范圍1～5分，表示從無疼痛到疼痛無法忍受。② 安全性: 對2組患者進行為期1年的隨訪，觀察患者皮下血腫、陰囊水腫、切口感染、補片感染的發(fā)生率，并計算1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。③ 血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2: 于術(shù)后12 h, 取患者清晨空腹靜脈血，離心后取血清后，使用ELISA測定患者血清中TIMP-2、MMP-2、TIMP-1和MMP-9的水平變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果與疼痛評分

觀察組的住院時間、術(shù)中出血量、離床時間與疼痛評分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05), 2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 安全性觀察

觀察組尿潴留發(fā)生率與1年復(fù)發(fā)率均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05), 2組皮下血腫、睪丸炎、切口感染與慢性疼痛的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表1 2組患者手術(shù)結(jié)果與疼痛評分比較

表2 2組患者安全性觀察[n(%)]

2.3 術(shù)后血清TIMP-2、MMP-2、TIMP-1與MMP-9觀察

術(shù)后，觀察組患者血清TIMP-2、MMP-2、TIMP-1與MMP-9水平均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05), 見表3。

表3 術(shù)后2組患者血清TIMP-2、MMP-2、TIMP-1、MMP-9觀察 μg/L

3 討 論

無張力疝修補術(shù)因視野清晰，操作簡單，復(fù)發(fā)率低，且花費較少，現(xiàn)已成為治療腹股溝疝的主要術(shù)式之一[4]。研究[5]認為，患者腹內(nèi)壓高與腹壁薄弱是導(dǎo)致腹股溝疝發(fā)生的主要原因，而恥骨肌孔是腹股溝疝發(fā)生的根本位置所在，也是腹股溝中的深層薄弱區(qū)，因此修補恥骨肌孔是比較徹底的治療方法，前入路腹膜前間隙無張力修補術(shù)治療的就是該區(qū)域。在腹膜和腹橫筋膜中的一處沒有血管與神經(jīng)包圍的脂肪組織即為腹膜前間隙，前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)成功的重點是腹膜前間隙的解剖入路與手術(shù)空間的游離，其為普外科醫(yī)師較為熟悉的入路，具有學(xué)習(xí)曲線短、易于掌握的特點[6-7]。該方法在手術(shù)中僅開5～6 cm的小切口，對機體損傷較小，同時補片所放置的位置無神經(jīng)分布，具有患者術(shù)后疼痛不明顯的特點[8]。此外，該手術(shù)方法不僅完成了對恥骨肌孔的修復(fù)，亦對不同類型疝與隱形疝同時進行全范圍修補，因此術(shù)后具有并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率低的特點[9]。傳統(tǒng)疝修補術(shù)是在疝通路上進行修補，并將兩種不同的組織進行強制性拉攏與縫合，因此修復(fù)后張力大，疼痛較為嚴重，患者康復(fù)所需時間較久，且由于并未在疝缺損部位進行修復(fù)，因此復(fù)發(fā)率高[10]。有研究[11]認為Shouldice手術(shù)能夠替代補片在手術(shù)中的作用，但多項研究證實其也具有較高的復(fù)發(fā)率。

本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)組相比，觀察組的住院時間、術(shù)中出血量、離床時間與疼痛評分均顯著更優(yōu)(P<0.05), 表明前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)能夠改善患者住院時間與臨床癥狀，具有較好療效。沈陽等[12]使用前入路改良Kugel腹股溝修補術(shù)治療腹股溝疝，結(jié)果表明術(shù)后切口愈合良好，患者一般術(shù)后1 d內(nèi)即可下床活動，與本研究相似，且其研究中無感染與復(fù)發(fā)的發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究中觀察組無慢性疼痛發(fā)生，且隨訪1年發(fā)現(xiàn)，患者均未復(fù)發(fā)腹股溝疝，觀察組有1例老年患者出現(xiàn)尿潴留，傳統(tǒng)組有4例老年患者發(fā)生尿潴留，予尿管插管后，術(shù)后3 d拔除, 2組均出現(xiàn)感染與皮下血腫，觀察組發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，但差異未達到顯著水平，需擴大樣本后進行進一步研究。研究發(fā)現(xiàn)，使用補片進行修復(fù)后，患者發(fā)生全身炎癥的概率顯著增高，這可能與患者體內(nèi)的補片與血小板等發(fā)生反應(yīng)，從而導(dǎo)致白細胞作用加強有關(guān)[13]。此外，補片應(yīng)用不當也可能導(dǎo)致慢性疼痛發(fā)生，隨訪發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛具有較長病程，可對患者造成長期困擾[14]。因此，疝修補術(shù)中應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，在進行縫合與結(jié)扎血管時，嚴控可吸收線的使用，避免發(fā)生線結(jié)反應(yīng)。同時，術(shù)中應(yīng)注意將精索腹壁化執(zhí)行到底，以免補片鋪設(shè)不完善[15]。

機體組織中Ⅰ型與Ⅲ型膠原蛋白比例的變化，可能會對組織穩(wěn)定性造成較大影響，當患者機體組織的穩(wěn)定性與強度下降時，易造成腹壁薄弱，從而引發(fā)腹股溝疝[16]。研究[17]表明，在膠原的代謝過程中, TIMPs與MMPs是主要調(diào)控因子, MMP與機體基質(zhì)代謝關(guān)系密切，TIMP能夠通過與MMP特異性結(jié)合，從而降低MMP的活性。血清中TIMP-2、MMP-2、TIMP-1的作用較為關(guān)鍵，研究[18]證實其變化與腹股溝疝患者的恢復(fù)情況緊密相關(guān)。張紅月等[19]研究表明，不同年齡段的腹股溝疝患者, TIMPs、MMPs表達不同，且與無疝組差異顯著，這也間接證實了二者與腹股溝疝的發(fā)生相關(guān)，且提示隨著年齡增長，腹股溝疝的發(fā)生率顯著增高。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組患者TIMP-2、MMP-2、TIMP-1與MMP-9水平顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05), 提示觀察組患者的修補效果好于傳統(tǒng)組，且遠期并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上所述，前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)能夠提高療效，提升安全性，并從根本上降低腹股溝疝的復(fù)發(fā)率，為臨床中較為有效的腹股溝疝治療術(shù)式。