劉紅喜 ，畢軍偉 ，2，米仲祥 ，陳志偉

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2天津中醫(yī)藥大學(xué)

踝關(guān)節(jié)是人體較易受傷的關(guān)節(jié)之一，在下肢關(guān)節(jié)損傷中踝關(guān)節(jié)損傷僅次于髖關(guān)節(jié)［1］，故踝關(guān)節(jié)骨折臨床中較常見，多由直接或間接暴力損傷所致，約占全身骨折的4%左右［2］。Lauge-Hansen旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折是由距骨內(nèi)翻傷力所致，系踝關(guān)節(jié)骨折中較輕的類型，常采用保守治療，以往多采用傳統(tǒng)石膏外固定，但存在外觀欠美觀、笨重不方便、透氣性差等缺點。本研究比較隴中正骨手法配合低溫塑形支具與石膏固定2種固定方法治療Lauge-Hansen旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年4月至2014年10月于甘肅省中醫(yī)院就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者64例按就診順序分為治療組、對照組各32例，均為閉合型骨折，無下脛腓聯(lián)合損傷，均符合踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen旋后內(nèi)收型診斷。治療組中男20例，女12例；年齡20～62歲，平均42.64歲；病程1小時至5天，平均2.82天；左側(cè)18例，右側(cè)14例；單純外踝骨折24例，外踝合并內(nèi)踝骨折8例；致傷原因：扭傷22例，運動傷6例，高處墜落傷3例，交通傷1例。對照組中男18例，女14例；年齡19～61歲，平均40.82歲；病程2小時至6天，平均病程3.26天；左側(cè)17例，右側(cè)15例；單純外踝骨折26例，外踝合并內(nèi)踝骨折6例；致傷原因：不慎扭傷24例，運動傷4例，高處墜落傷2例，交通傷2例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 隴中正骨手法復(fù)位 2組患者均采用隴中正骨手法進行復(fù)位，患者仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲90°，一助手抱住患者大腿或緊握小腿上段以維持牽引固定，術(shù)者立于患足遠端，先順著原來畸形方向持續(xù)對抗拔伸牽引，以糾正骨折斷端的重疊或嵌插，約3～5分鐘(切記牽引力量應(yīng)持續(xù)緩慢柔和，以免加重周圍韌帶損傷)，此時用理筋手法進行局部松解，以解脫嵌在骨折斷端的軟組織，牽引至充分恢復(fù)下肢力線后，術(shù)者用兩手分別握住足背與足跟兩側(cè)，兩拇指頂住外踝，兩手食、中指扣住內(nèi)踝。此時根據(jù)骨折受傷機理及具體移位成角情況，施以相應(yīng)手法，單純外踝骨折者施以外翻手法，再用力外旋外翻推擠距骨以利外踝復(fù)位；若伴有內(nèi)踝骨折，將拇指放置于內(nèi)踝斷端，向外側(cè)用力推擠距骨和內(nèi)踝以利復(fù)位。最后觸摸骨折復(fù)位情況，滿意后在助手持續(xù)牽引下，術(shù)者反復(fù)背伸踝關(guān)節(jié)以利距骨關(guān)節(jié)面與脛骨關(guān)節(jié)面充分磨合，再用理筋手法理順周圍軟組織。

1.2.2 固定方法

1.2.2.1 治療組 采用新型低溫?zé)崴苤Ь吖潭?。準備：采? mm厚帶孔低溫?zé)崴馨宀?，設(shè)計好支具的大概外形，長度上至小腿脛骨結(jié)節(jié)，下至足跖趾關(guān)節(jié)，用記號筆在支具上劃線標記，并剪裁，準備4個自粘扣帶，同時準備好毛巾，熱水桶等器材。固定操作：在維持良好骨折復(fù)位牽引下，于小腿至足包裹一層毛巾以防止壓迫(注意骨突部位的保護)，待水溫達到60°～80°時，放置預(yù)先剪裁好的支具板材使其激活，待支具板材變軟及冷卻后緊貼于小腿放置，并及時維持固定，等待板材和小腿適當貼服冷卻，再修剪多余部分板材，直至外形光滑平整后用4個自粘扣進行板材支具的橫向固定，注意保持適度對肌肉的壓力。若為單純外踝骨折，將踝關(guān)節(jié)固定于輕度外翻位，若合并內(nèi)踝骨折，用低溫?zé)崴苤Ь甙宀膶Ⅴ钻P(guān)節(jié)“U”形固定于中立位。

1.2.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)石膏固定。準備：采用寬15 cm的普通石膏繃帶平鋪，厚度14～16層，長度從小腿脛骨結(jié)節(jié)下3 cm至跖趾關(guān)節(jié)；浸泡：平放于約25°水中，待無氣泡后水平取出，雙手握住石膏兩端，將多余水分輕輕擠出，勿絞扭，再放置于臺上，手掌緊貼快速撫平并置于預(yù)備好的棉紙上(在內(nèi)外踝及骨突部位放置襯墊以防止壓迫性潰瘍及神經(jīng)受壓)；包扎固定：緊貼皮膚(石膏平整無褶皺)，用繃帶進行纏繞固定，邊固定邊抹平；塑形：用手掌魚際部進行塑形，切勿手指局部按壓，注意足弓外形的塑形。單純外踝骨折用石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于輕度外翻位，合并內(nèi)踝骨折用“U”形石膏將踝關(guān)節(jié)固定于中立位。

1.2.2.3 注意 兩種固定方法均需復(fù)查X片以了解復(fù)位情況，必要時再次復(fù)位，根據(jù)腫脹消退情況調(diào)整或更換外固定。外固定期間注意膝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)活動，加強股四頭肌及小腿肌肉的收縮功能鍛煉，以防肌肉萎縮。

1.2.3 其他輔助方法 2組患者均口服隴中消腫止痛合劑(甘肅省中醫(yī)院，甘藥制字Z04000844，規(guī)格：250 mL/ 瓶)每次 50 mL，3 次 /d；損傷膠囊(甘肅省中醫(yī)院，甘藥制字Z04000841，規(guī)格：0.5 g×45粒)4粒 /d，2次 /d。4～6周拆除石膏或支具后開始使用通敷合劑熏洗踝關(guān)節(jié)以利骨折后期康復(fù)，并積極指導(dǎo)患者行患肢肌肉收縮鍛煉及關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 踝關(guān)節(jié)功能評價標準 采用Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)［3］，該評分完全由患者自評，包括疼痛25分、關(guān)節(jié)僵硬10分、關(guān)節(jié)腫脹10分、上樓臺10分、下蹲5分、扶拐10分、跳躍5分、跑步5分、生活情況及工作能力20分，共9項內(nèi)容滿分100分，91～100分為優(yōu)，61～90分為良，31～60分為可，≤30分為差。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括嚴重紅腫、嚴重瘙癢、皮膚壓瘡、骨折再移位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗(如不符合正態(tài)分布，則用秩和檢驗)；計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能評分療效 2組患者Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.264，P=0.046)，見表 1。

表1 2組患者Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評分療效比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.583，P=0.037)，見表 2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen旋后內(nèi)收型主要是指距骨內(nèi)收壓迫內(nèi)踝，并牽拉外踝所致的踝關(guān)節(jié)骨折，著重強調(diào)外踝骨折，此型下脛腓聯(lián)合無損傷，多數(shù)專家認為旋后內(nèi)收型骨折多采用保守治療［4］，而隴中正骨手法對骨折復(fù)位具有明顯優(yōu)勢［5-8］。骨折復(fù)位注意事項：1)仔細詢問病史，認真閱片，掌握大局；2)手摸心會，手法力求穩(wěn)、準、巧，做到“法使驟然人未覺，患者知痛骨已攏”；3)不必過度追求骨折解剖復(fù)位，但必須達到功能復(fù)位，力求踝關(guān)節(jié)負重線和下肢負重線一致，最大限度確保踝關(guān)節(jié)具有較強的穩(wěn)定性；4)注意關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位［9-13］。

低溫?zé)崴馨宀氖侨斯ず铣傻男滦退芰?，是石油的衍生物，以其技術(shù)先進、使用方便、性能可靠被廣泛用于臨床醫(yī)療、康復(fù)矯形等領(lǐng)域，起外固定和康復(fù)的輔助治療作用。主要優(yōu)點：材質(zhì)輕、便于加工、根據(jù)病情可隨時重復(fù)塑形、固定牢靠、透氣性好、易于護理、干凈美觀、節(jié)省費用、對皮膚無刺激和壓迫、易被X光線穿透、易被患者接受等。而傳統(tǒng)石膏制作繁瑣、較為笨重、不易拆裝、透氣性差、容易出現(xiàn)過敏、不能多次重復(fù)使用、欠美觀不利護理等缺點，逐漸被臨床醫(yī)生和患者放棄選擇。

近年來低溫?zé)崴苤Ь咴谂R床中尤其是骨科方面(骨折、周圍神經(jīng)損傷、肌腱損傷等)應(yīng)用廣泛，特點明顯，效果顯著。殷浩等［14-16］將221例橈骨遠端骨折患者分為傳統(tǒng)石膏組87例，支具組134例，分別進行手法復(fù)位外固定，觀察2組操作時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥及療效，結(jié)果傳統(tǒng)石膏組出現(xiàn)嚴重瘙癢，壓瘡及再移位，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；療效優(yōu)良率方面支具組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)石膏組(P＜0.05)。顏在生［15］以手法復(fù)位配合低溫?zé)崴苤Ь咄夤潭ㄖ委煒锕沁h端骨折為研究組，以傳統(tǒng)石膏方式治療為對照組，研究組總療效為88%，高于對照組的76%，研究組愈合時間和操作時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

總之，應(yīng)用低溫?zé)崴苤Ь邥r需注意：1)內(nèi)襯毛巾應(yīng)該長于支具板材，毛巾兩端應(yīng)翻到支具板材上1 cm，有利于毛巾與熱塑板材緊密貼服，以防外露皮膚受壓受損；2)外傷后盡早就診治療，越早越有利于達到良好復(fù)位，復(fù)位過程中注意手法輕柔，力求解剖復(fù)位，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥；3)固定后定期復(fù)查，若出現(xiàn)骨折再移位，及時復(fù)位再固定，避免出現(xiàn)骨折不愈合、骨折畸形愈合等并發(fā)癥；4)加強康復(fù)鍛煉，早期輔助藥物及后期輔助規(guī)范的康復(fù)鍛煉均有利于促進骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。