張致萍，劉秀芳

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，護(hù)理人員所面臨的潛在法律風(fēng)險(xiǎn)不斷增多。在當(dāng)前新的護(hù)理工作形式下，有必要重新審視護(hù)理工作中的法律風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作中各個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制［1］。本研究旨在探討護(hù)理記錄中潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策，以提高護(hù)理質(zhì)量，減少差錯(cuò)事故及護(hù)理糾紛發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2014年8月至2016年8月某醫(yī)院收治的2 571例住院患者為研究對(duì)象，針對(duì)患者的臨床護(hù)理記錄展開回顧性分析，包括護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單等臨床護(hù)理記錄資料。其中男性患者1 436例，女性患者1 135例；年齡11～81歲，平均年齡(56.4±12.8)歲。

1.2 方法 將所有患者護(hù)理記錄單及醫(yī)囑單等臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)其中潛在的法律問題，并對(duì)每一項(xiàng)予以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算每一項(xiàng)所占百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一般描述性分析。

2 結(jié)果

在2 571份病歷護(hù)理記錄中，共出現(xiàn)潛在法律問題24例次，具體的法律問題出現(xiàn)例次及其所占比例見表1。

表1 2 571份病歷中護(hù)理記錄潛在的法律問題

3 討論

3.1 臨床護(hù)理中潛在的法律問題

3.1.1 護(hù)理操作過程中潛在的法律問題 臨床上由于護(hù)理技術(shù)操作發(fā)生的糾紛問題，首先需調(diào)查操作過程是否合理，有無違反常規(guī)操作行為，若存在違反常規(guī)操作行為則相關(guān)的護(hù)理人員需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。在這一問題中潛在的法律問題主要為操作不規(guī)范，亦或是操作程序未按照標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)施，針對(duì)病情危重、特殊用藥患者是否進(jìn)行了密切的病情觀察，針對(duì)患者在用藥后的不良反應(yīng)是否予以及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄，此外，護(hù)理工作恰當(dāng)與否也是引發(fā)糾紛矛盾的一個(gè)主要原因［3］。

3.1.2 護(hù)理病歷中潛在的法律問題 護(hù)理病歷是患者在住院治療過程中對(duì)于護(hù)理行為的準(zhǔn)確記載依據(jù)，是法律訴訟過程中的關(guān)鍵性證據(jù)支持。護(hù)理病歷書寫是否規(guī)范將直接決定法院的采納與否，例如在法律訴訟中護(hù)理病歷中的關(guān)鍵性信息內(nèi)容缺失，將直接導(dǎo)致病歷的證明價(jià)值喪失，并由此造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴［4］。當(dāng)前病歷書寫存在的主要問題如下：

3.1.2.1 記錄不準(zhǔn)確與不及時(shí) 客觀上因?yàn)榫驮\患者與護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重不對(duì)等，護(hù)理人員的工作量巨大，主觀上護(hù)理人員本身未能樹立強(qiáng)烈的責(zé)任心，綜合主、客觀兩方面因素，在開展臨床護(hù)理工作時(shí)往往不能準(zhǔn)確、及時(shí)記錄護(hù)理內(nèi)容，時(shí)常采取事后回憶記錄的方式。例如在一份護(hù)理記錄中有如下記錄：今天上午8 AM患者自覺痰多，予以霧化吸入后幫助排痰。類似于這樣的護(hù)理記錄因?yàn)槲匆罁?jù)時(shí)間順序進(jìn)行記錄，一旦出現(xiàn)在法律訴訟中，其被法庭所采納的可能性將大大降低［5］。

3.1.2.2 署名不實(shí) 因?yàn)椴糠肿o(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，各護(hù)士間互相簽名，甚至部分護(hù)理人員還代替醫(yī)生簽名，由此導(dǎo)致的病理署名不實(shí)病歷，往往在法庭上經(jīng)筆跡鑒定便會(huì)露出破綻，不僅無法起到證據(jù)支持的作用，甚至起到反作用，使法庭作出不利于院方的判決。

3.1.2.3 護(hù)理記錄缺失或錯(cuò)誤 部分護(hù)理人員由于遺忘了護(hù)理內(nèi)容和記載內(nèi)容，因此造成護(hù)理病歷出現(xiàn)缺失；例如在進(jìn)行骨科手術(shù)的術(shù)前和術(shù)后按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于患肢動(dòng)脈脈搏、末梢循環(huán)與肢體活動(dòng)等情況要予以記錄，從而將術(shù)前與術(shù)后情況予以對(duì)比，例如術(shù)前患者存在活動(dòng)受限情況但未能記載，而在術(shù)后受限情況仍存在，由此會(huì)在產(chǎn)生糾紛時(shí)，誤導(dǎo)法庭認(rèn)為患者的患肢受限是因手術(shù)失敗及護(hù)理不當(dāng)所致。因此若關(guān)鍵性內(nèi)容缺失或錯(cuò)誤將會(huì)導(dǎo)致病歷喪失應(yīng)有的證明價(jià)值。

3.1.2.4 字跡混亂不清，存在涂改情況 鑒于護(hù)理人員日常工作量巨大，負(fù)責(zé)的病患數(shù)量較多，因此在進(jìn)行護(hù)理記錄書寫時(shí)難免發(fā)生詞句錯(cuò)誤的情況，而一旦出現(xiàn)這種情況，部分護(hù)理人員不按照標(biāo)準(zhǔn)要求修改，隨便涂抹修改，甚至為了應(yīng)付檢查與考核要求，重新抄寫護(hù)理記錄，此種護(hù)理記錄喪失了原始性與真實(shí)性，已不具有作為訴訟證據(jù)的價(jià)值。

3.1.2.5 護(hù)理記錄與醫(yī)囑及醫(yī)療記錄相矛盾 例如在搶救時(shí)間、用藥時(shí)間、用藥量及患者的病情變化與死亡時(shí)間等方面出現(xiàn)了矛盾。此種護(hù)理記錄往往很難被法庭采用［6］。

3.1.2.6 證據(jù)保全意識(shí)缺失 以往的護(hù)理管理工作重視護(hù)理人員的理論學(xué)習(xí)及專業(yè)技能培養(yǎng)教學(xué)，忽視了對(duì)于證據(jù)保全知識(shí)的培訓(xùn)工作，導(dǎo)致護(hù)理人員在保留證據(jù)意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)方面較為淡薄，嚴(yán)重忽視證據(jù)的收集及管理工作。如部分護(hù)理人員明確知道護(hù)理資料是關(guān)鍵的證據(jù)內(nèi)容，卻嚴(yán)重忽略了其他方面的書面證明材料；另外護(hù)理人員在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)需將哪些證據(jù)予以封存處理，怎樣封存、保管及啟封不了解。上述原因，均會(huì)造成有利證據(jù)的喪失，從而出現(xiàn)無法舉證的情況，加大院方的敗訴幾率。

3.1.3 護(hù)理健康教育中潛在的法律問題 1)醫(yī)護(hù)健康教育不一致。在實(shí)施健康教育工作時(shí)，其中有大量牽涉到疾病病理、生理改變及自我護(hù)理等方面的內(nèi)容，若護(hù)理人員自身的?？浦R(shí)欠缺，醫(yī)生又未能進(jìn)行充分溝通，可能導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)患者解釋知識(shí)不夠準(zhǔn)確，甚至與醫(yī)生的解釋相矛盾等情況。2)對(duì)患者所進(jìn)行的溝通解釋如若錯(cuò)誤，會(huì)致患者產(chǎn)生誤解。在實(shí)施健康教育時(shí)，一方面要注重語言表達(dá)的通俗性，便于患者理解，另一方面還應(yīng)注重說話的藝術(shù)性，切忌直接將話說“死”［7］。3)針對(duì)保護(hù)性治療的患者，護(hù)理人員向患者講解時(shí)，有可能就保密性內(nèi)容產(chǎn)生糾紛，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生極其嚴(yán)重的后果，因此臨床上針對(duì)此類病人應(yīng)盡可能言語謹(jǐn)慎。4)特殊藥品及醫(yī)療設(shè)備使用中潛在的法律問題。藥品的管理有著高度的危險(xiǎn)性，針對(duì)各種限制性藥品的應(yīng)用，必須確保能夠與有關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)一致，針對(duì)急救藥品準(zhǔn)備不當(dāng)及醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用不當(dāng)而造成臨床救治延誤，也可能面臨糾紛問題［8］。

3.2 應(yīng)對(duì)策略

3.2.1 加強(qiáng)法律教育，提高法律意識(shí) 為最大程度避免醫(yī)療事故的出現(xiàn)，相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)切實(shí)做好對(duì)有關(guān)法律、法規(guī)及護(hù)理規(guī)范的學(xué)習(xí)，同時(shí)在日常的工作實(shí)踐中予以踐行落實(shí)。當(dāng)前護(hù)理人員在護(hù)患糾紛中需面對(duì)的主要是舉證倒置問題，因此每一次護(hù)理行為均可成為一項(xiàng)證據(jù)支持，提升護(hù)理人員自身的法制觀念，積極引導(dǎo)他們知法、懂法、依法，在日常工作中能夠切實(shí)依據(jù)有關(guān)法律規(guī)范要求加強(qiáng)對(duì)自身行為的約束，切實(shí)履行好自身的工作職責(zé)，為患者提供更高水準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，保障患者利益。

3.2.2 護(hù)理文件記錄要符合法律規(guī)范 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的護(hù)理記錄形式，按照法律規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)要求來做好護(hù)理病歷的書寫與管理，確保護(hù)理記錄格式統(tǒng)一化。針對(duì)危重及一級(jí)護(hù)理采取危重患者護(hù)理記錄單，二、三級(jí)患者采用常規(guī)護(hù)理記錄單，對(duì)護(hù)理記錄內(nèi)容作統(tǒng)一規(guī)定，明確記錄患者的臨床癥狀、心理狀態(tài)、情緒反應(yīng)、日常飲食、睡眠質(zhì)量及大小便情況，準(zhǔn)確記錄給予患者的藥物、劑量、不良反應(yīng)、臨床癥狀等，同時(shí)向患者開展宣傳教育工作，詳細(xì)告知患者所進(jìn)行的護(hù)理內(nèi)容及方式。同時(shí)確定每一種病癥患者所進(jìn)行的護(hù)理記錄的最低頻次，并要求護(hù)士長針對(duì)各項(xiàng)護(hù)理記錄每周予以檢查［9-11］。

3.2.3 規(guī)范健康宣教，提高護(hù)士水平 護(hù)理健康教育盡管與醫(yī)囑在一定程度上存在著重復(fù)性，然而也有其自身的重點(diǎn)、要點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)囑主要是向患者告知具體的病情狀況與治療方案，而護(hù)理健康教育更加突出對(duì)患者日常飲食、睡眠、服藥及鍛煉等內(nèi)容的講解，在健康教育中，醫(yī)、護(hù)之間分工合作，護(hù)士在對(duì)患者開展健康教育時(shí)必須確定自身的職責(zé)范圍，在相應(yīng)的范圍內(nèi)開展健康教育工作［12］。同時(shí)，在日常工作中護(hù)理人員也應(yīng)做好對(duì)?？谱o(hù)理知識(shí)內(nèi)容的深入學(xué)習(xí)，定期與醫(yī)生一道查房，與醫(yī)生建立有效溝通，提升自身健康教育能力，同時(shí)增強(qiáng)與經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理人員的溝通交流，以不斷提升自身護(hù)理能力［13］。

3.2.4 急救藥品物品完好應(yīng)急 針對(duì)急救性藥品要確保數(shù)量充足、擺放合理，時(shí)刻處在應(yīng)急狀態(tài)，并安排專人管理，在人員交接班時(shí)要交接清楚，同時(shí)護(hù)士長還應(yīng)確保每周進(jìn)行不少于2次的藥品檢查，以保障用藥安全［14-15］。