武艷妮，趙 玲，丁抗寧，李 麗，宋雅璠，楊海俠

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004

可達(dá)龍(鹽酸胺碘酮注射液)是一種高效安全的抗心律失常藥物，屬于多通道阻滯劑Ⅲ類抗心律失常藥物，通過抑制復(fù)極過程來延長心室心房肌的有效不應(yīng)期，起到控制房性、室性心律失常的作用，是目前治療室上性、室性心律失常的主要藥物，具有療效好、副作用少、毒性低等優(yōu)點(diǎn)?？蛇_(dá)龍針劑靜脈給藥維持時(shí)間較長，作用較好，但高濃度、持續(xù)靜脈推注可達(dá)龍極易引起嚴(yán)重靜脈炎。靜脈炎與藥物經(jīng)周圍靜脈注射有關(guān)，輕者可沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎表現(xiàn)，重者出現(xiàn)靜脈硬結(jié)、疼痛等癥狀，即使無藥液外滲，也可引起上述癥狀［1-2］。本研究對(duì)可達(dá)龍藥物輸注過程進(jìn)行了臨床護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月至2015年5月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科CCU住院期間使用可達(dá)龍靜脈泵入治療心律失常的患者80例隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組各40例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基本資料

1.2 方法

1.2.1 藥物及敷料規(guī)格 鹽酸胺碘酮注射液［商品名可達(dá)龍，賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20130036，劑型為針劑，規(guī)格：0.15 mg(3 mL)］；性狀：微黃色澄明溶液。薄型泡沫敷料［愛立敷，施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品國際貿(mào)易(上海)有限公司，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字 2011 第 3643384，規(guī)格：5 cm×6 cm］。

1.2.2 給藥方法 首劑負(fù)荷量可達(dá)龍150 mg+0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021156)100 mL，30分鐘勻速滴注，然后可達(dá)龍300 mg+5%葡萄糖注射液(安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H34023600)250mL，以50 mL/h(1 mg/min)靜脈持續(xù)泵入，6小時(shí)后以25 mL/h(0.5 mg/min)維持泵入，平均用藥時(shí)間為24～48小時(shí)，所有患者均使用微量泵勻速輸注。

1.2.3 給藥途徑

1.2.3.1 試驗(yàn)組 1)交替使用靜脈血管，選擇手背、腕部、前臂管徑粗、彈性好、走向直、無炎癥，并且避開關(guān)節(jié)部位的靜脈，由遠(yuǎn)心端向近心端依次選擇，避免使用下肢靜脈；2)嚴(yán)格遵守留置針的使用規(guī)范，選擇型號(hào)為24號(hào)的靜脈留置針進(jìn)行穿刺及輸液；3)12小時(shí)后于另一側(cè)肢體置入第2組靜脈留置針，2組留置針交替輸注，每12小時(shí)更換；4)使用3 M透明敷貼固定靜脈留置針，將長6 cm，寬5 cm的愛立敷薄型泡沫敷料貼于穿刺點(diǎn)上方2 cm，且沿血管走形近心端10 cm范圍內(nèi)；5)輸液前后用0.9%氯化鈉注射液10 mL脈沖式加正壓沖封管。

1.2.3.2 對(duì)照組 1)有計(jì)劃地使用靜脈，選擇手背、腕部、前臂管徑粗、彈性好、走向直、無炎癥，且避開關(guān)節(jié)位置的靜脈，避免使用下肢靜脈；2)規(guī)范使用留置針，根據(jù)血管情況選擇靜脈留置針型號(hào)；3)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀時(shí)立即拔除留置針，更換部位重新穿刺；4)使用3M透明敷貼固定靜脈留置針；5)輸液前后用0.9%氯化鈉注射液10 mL脈沖式加正壓沖封管。

2組均由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，在CCU工作3年以上的護(hù)理人員嚴(yán)格按照靜脈留置針操作規(guī)程置管，1次穿刺成功。

1.2.4 可達(dá)龍用藥期間的觀察和護(hù)理 2組患者均給予：1)心電、血壓監(jiān)測(cè)：靜脈應(yīng)用可達(dá)龍期間對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓情況；2)輸液泵使用：加強(qiáng)巡視，保持輸液暢通，防止藥液外滲，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整靜脈泵入速度；3)觀察輸注局部：輸液架懸掛“可達(dá)龍泵入中”標(biāo)識(shí)，床頭懸掛護(hù)理評(píng)估卡，每小時(shí)評(píng)估記錄，觀察局部有無紅、腫、熱、痛等靜脈炎表現(xiàn)，每位患者連續(xù)觀察72小時(shí)，一旦發(fā)生靜脈炎，立即更換穿刺部位并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo) 觀察2組患者發(fā)生靜脈炎的人數(shù)、時(shí)間、嚴(yán)重程度及療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2011年修訂的《靜脈護(hù)理操作指南》關(guān)于靜脈炎的標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：無癥狀；1級(jí)：穿刺部位出現(xiàn)紅斑，伴隨或者不伴隨疼痛；2級(jí)：穿刺部位出現(xiàn)紅斑及疼痛和(或)水腫；3級(jí)：穿刺部位疼痛及出現(xiàn)紅斑、形成條索痕或可觸及的靜脈索；4級(jí)：穿刺部位疼痛及出現(xiàn)紅斑、形成條索狀痕或紋、可觸及靜脈索長度＞1英寸(1英寸=2.54 cm)、化膿性引流［3］。判定時(shí)間從用藥開始到患者主訴不適或穿刺點(diǎn)可見紅腫為止。

2 結(jié)果

2.1 靜脈炎發(fā)生情況 試驗(yàn)組外周靜脈炎發(fā)生率較對(duì)照組低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.498，P＜0.05)；試驗(yàn)組 2級(jí)及 2級(jí)以上靜脈炎的發(fā)生率較對(duì)照組低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2=4.588，P＜0.05)，見表 2—3。

表2 2組患者靜脈炎發(fā)生情況

表3 2組患者靜脈炎發(fā)生嚴(yán)重程度

2.2 靜脈炎發(fā)生時(shí)間 靜脈炎發(fā)生時(shí)間試驗(yàn)組為(20.1±2.8)小時(shí)，對(duì)照組為(18.9±2.2)小時(shí)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.13，P＜0.05)。

3 討論

可達(dá)龍(鹽酸胺碘酮注射液)為心血管內(nèi)科常用的急救藥物，是一種高效的抗心律失常藥物，已被越來越多地應(yīng)用于臨床，特別在對(duì)陣發(fā)性房顫及室性心動(dòng)過速的治療中，大劑量靜脈注射效果滿意，用藥時(shí)間多在2～3天。但長時(shí)間、高濃度的使用對(duì)血管的損傷較大。有研究顯示［4］，高濃度(6 mg/mL)可達(dá)龍外周靜脈輸注，時(shí)間大于48小時(shí)，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)88.2%，其中21～30小時(shí)靜脈炎的發(fā)生率最高，達(dá)到43.3%。原因是可達(dá)龍為胺碘酮鹽酸鹽，其溶液pH值是導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的重要因素之一，可達(dá)龍與5%葡萄糖配成溶液后，其pH值為3～4，明顯低于人體正常的pH值，當(dāng)可達(dá)龍從外周靜脈泵入時(shí)，可干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，加上注射針頭對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的刺激和損傷等因素，常引起靜脈血管、局部皮膚組織無菌性炎癥反應(yīng)［5］，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。

因可達(dá)龍的刺激性，故推薦使用中心靜脈導(dǎo)管輸入，一般為緊急、短期治療［6］，中心靜脈導(dǎo)管由醫(yī)生操作，操作復(fù)雜，患者不易于接受，而靜脈留置針操作方便、易于固定，臨床應(yīng)用廣泛。文獻(xiàn)表明［7］外周靜脈泵入可達(dá)龍24小時(shí)后靜脈炎的發(fā)生率是54.2%，靜脈點(diǎn)滴胺碘酮發(fā)生靜脈炎率與連續(xù)靜脈點(diǎn)滴時(shí)間呈正相關(guān)。所以，應(yīng)早于24小時(shí)更換通路，以減少藥物對(duì)血管的持續(xù)刺激，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

本研究中試驗(yàn)組患者左右上肢分別置入靜脈留置針，每12小時(shí)交替更換通路，盡可能縮短藥液刺激內(nèi)皮細(xì)胞的時(shí)間，讓血管有充分的休息及自我修復(fù)時(shí)間，避免藥物對(duì)同一血管的長時(shí)間刺激，同時(shí)，避免多次交替造成的導(dǎo)管相關(guān)性感染隱患。研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)藥物刺激的反應(yīng)，個(gè)體差異較大，個(gè)別患者12小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)縮短更換時(shí)間。輸注后予10 mL生理鹽水脈沖式封管，能減少藥物在血管壁的殘留，避免藥物對(duì)血管的持續(xù)刺激。靜脈留置針使用時(shí)要求護(hù)士選擇粗大血管，選擇小號(hào)靜脈留置針，提高穿刺成功率，避免血管內(nèi)膜損傷［8-9］。藥物使用期間加強(qiáng)巡視，保持靜脈通道的暢通，建立床頭留置針觀察護(hù)理評(píng)估卡，嚴(yán)防藥物外滲，及時(shí)觀察有無靜脈炎的發(fā)生及發(fā)生程度。

本研究中靜脈炎的發(fā)生率由70%降至37.5%，2級(jí)及2級(jí)以上靜脈炎的發(fā)生率由32.5%降至12.5%；靜脈炎的平均發(fā)生時(shí)間由(18.9±2.2)小時(shí)推后至(20.1±2.8)小時(shí)，交替使用留置針明顯降低藥液對(duì)血管內(nèi)皮的刺激及損傷，可有效減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者痛苦。

相關(guān)研究表明濕敷75%酒精［10］或50%硫酸鎂［11］可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，但酒精易揮發(fā)，需要反復(fù)更換，增加護(hù)理人員工作量。硫酸鎂濕敷可達(dá)到消炎去腫的功效，但硫酸鎂味苦、咸、有風(fēng)化性，容易在皮膚表面形成無色結(jié)晶，有一定的刺激性，使患者感到不適，也容易發(fā)生2次感染。愛立敷薄型泡沫敷料由Reactic薄膜層和高親水顆粒組成，Reactic薄膜層具有超過潮氣通氣量，可根據(jù)環(huán)境自動(dòng)調(diào)節(jié)潮氣通過率。適度的濕潤和無菌環(huán)境可給予血管恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，減少血管壁的損傷。高吸收親水顆粒層吸收并牢牢鎖定滲液，其微酸環(huán)境，使組織始終處于理想的愈合狀態(tài)，同時(shí)低氧和無氧環(huán)境可促進(jìn)血管修復(fù)［12］，其柔軟舒適可作為緩沖減壓墊，給患者提供舒適保護(hù)。本研究發(fā)現(xiàn)薄型泡沫敷料對(duì)可達(dá)龍靜脈泵入所致的局部皮膚紅腫、疼痛預(yù)防和治療作用，可減輕患者痛苦，操作簡便且節(jié)約護(hù)理時(shí)間，減輕護(hù)理人員工作量。因此，愛立敷薄型泡沫敷料是預(yù)防因輸入可達(dá)龍引起的靜脈炎的良好敷料。

靜脈炎是輸注可達(dá)龍的常見并發(fā)癥，建議首選中心靜脈導(dǎo)管輸注，以減少靜脈炎的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)掌握可達(dá)龍的藥理作用、特點(diǎn)和毒副作用，使用時(shí)應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者，勤巡視，加強(qiáng)工作責(zé)任心，并做好對(duì)患者的用藥指導(dǎo)和相關(guān)知識(shí)宣教，盡量避免發(fā)生靜脈炎，一旦出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)及時(shí)采取有效措施，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并做好患者的心理護(hù)理。本研究交替使用留置針配合愛立敷薄型泡沫敷料，可有效減少靜脈炎的發(fā)生率及發(fā)生程度，簡單易行，值得臨床推廣使用。