張鳳艷 馮天元? 徐建 孫紅疆 黃成林 倪國貞

房顫是最常見的心律失常之一，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果推算，我國目前房顫患者人口有近千萬。城市社區(qū)老年人房顫患病率為5.8%，＞85歲老年人患病率達(dá)27.7%。隨著我國全面進(jìn)入人口老齡化社會，房顫患病率呈上升趨勢，房顫所致卒中率、致殘率也逐漸增加，嚴(yán)重影響人民的健康水平和生活質(zhì)量［1-3］。但目前房顫尚未作為慢性病納入社區(qū)常規(guī)管理，針對房顫防治的社區(qū)管理研究也不多。本研究選擇在農(nóng)村社區(qū)，采用心血管專科醫(yī)生指導(dǎo)下的社區(qū)醫(yī)生強(qiáng)化管理模式，評價社區(qū)強(qiáng)化管理模式對農(nóng)村房顫患者治療依從性、有效性的影響，探索房顫患者的社區(qū)管理有效模式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月至10月于杭州市余杭區(qū)范圍內(nèi)隨機(jī)選擇兩個農(nóng)村社區(qū)（喬司社區(qū)、運(yùn)河社區(qū)），隨機(jī)分為試驗組（喬司社區(qū)）與對照組（運(yùn)河社區(qū)），于農(nóng)民健康普查和兩社區(qū)醫(yī)院診室診斷的房顫患者中，選擇入組病例；隨訪期為2年。入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲患者。（2）經(jīng)社區(qū)心電圖檢查明確為房顫患者（包括陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性、永久性房顫）。（3）自愿接受心內(nèi)科?？漆t(yī)生及社區(qū)醫(yī)生的健康教育，指導(dǎo)用藥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神分裂癥、癡呆等嚴(yán)重疾病不能配合者。（2）有嚴(yán)重肝、腎功能不全患者。（3）有華法林抗凝治療禁忌癥者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽知情同意書。符合入選條件的房顫患者共480例。試驗組與對照組房顫病例數(shù)分別為242例和238例。試驗組男113例，女129例，平均年齡（74.5±4.32）歲。對照組男110例，女128例，平均年齡（74.9±4.68）歲。試驗組與對照組的性別、年齡、瓣膜病、冠心病、慢性心力衰竭以及糖尿病、高血壓、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、房顫類型等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 試驗組實行三級醫(yī)院心血管?？漆t(yī)生指導(dǎo)下的社區(qū)醫(yī)生強(qiáng)化管理模式。（1）心血管?？漆t(yī)師與社區(qū)醫(yī)生形成房顫聯(lián)合管理團(tuán)隊：社區(qū)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)社區(qū)房顫患者的治療落實、日常管理、隨訪；三級醫(yī)院主治以上心血管專科醫(yī)師下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診1d/周，負(fù)責(zé)房顫患者評估、治療方案的制定和調(diào)整。（2）社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)：心血管?？漆t(yī)生組織對社區(qū)服務(wù)中心所有醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一的房顫防治知識培訓(xùn)，≥2次/人。（3）建立病例觀察檔案：記錄每次隨訪患者的癥狀、心率、藥物服用情況、藥物副作用及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），實施動態(tài)管理。（4）隨訪：所有病例電話隨訪、家訪1次/月或診室隨訪1次/2個月。新入組華法林抗凝治療病例診室隨訪1次/周，直至INR達(dá)標(biāo)、穩(wěn)定。（5）健康教育：向患者及家屬宣教關(guān)于房顫的治療及并發(fā)癥，每例入組患者接受≥2次。形式包括集中宣教、一對一隨訪宣教和發(fā)放房顫健康手冊，集中宣教是以村為單位，由社區(qū)醫(yī)生組織，心血管病專家入村向患者及家屬集中宣教。對照組患者延用原有的診療措施和管理模式，建立隨訪觀察檔案，記錄患者的癥狀、診療情況，社區(qū)醫(yī)生電話隨訪1次/6個月。兩組患者在隨訪期間，因病情需要，可及時轉(zhuǎn)診至本院心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室住院治療。

1.3 房顫治療方案 參照《2012年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動治療指南更新》［4］：（1）房顫復(fù)律：有復(fù)律指征及患者自愿復(fù)律者，給予藥物復(fù)律或?qū)Ч苌漕l消融治療。（2）心率控制：應(yīng)用地高辛、美托洛爾片（或比索洛爾）。（3）抗栓藥物選擇：根據(jù) CHA2DS2-VASc評分，評分≥2分者，口服華法林；INR值，目標(biāo)值控制在2.0～3.0；評分為 1分或≥2分者但患者不愿接受華法林者，口服阿司匹林100mg，1次/d（或氯吡格雷75mg，1次/d）；評分為0分者，不用抗栓藥。1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者2年隨訪期限內(nèi)心率、心律情況，有無栓塞事件（包括腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、腎動脈栓塞、脾栓塞、肢體動脈栓塞等）、出血、心衰發(fā)作、暈厥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，正態(tài)分布的兩均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者按醫(yī)囑復(fù)律率比較 試驗組有復(fù)律指征者56例，其中按醫(yī)囑復(fù)律16例、未按醫(yī)囑復(fù)律40例；對照組有復(fù)律指征者58例，其中按醫(yī)囑復(fù)律40例、未按醫(yī)囑復(fù)律53例。兩組按醫(yī)囑復(fù)律率比較（28.6%VS 8.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者心率控制情況 試驗組心率控制可208例，心率控制差34例；對照組心率控制可92例，心率控制差146例。兩組心率控制情況比較（85.9% VS 38.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者抗凝藥物治療依從性比較 見表1。

表1 兩組患者華法林治療依從性比較（n）

2.4 兩組患者栓塞事件發(fā)生情況 試驗組栓塞患者5例，未栓塞患者237例；對照組栓塞患者11例，未栓塞患者227例。兩組栓塞事件發(fā)生率比較（2.1% VS 4.6%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者全因入院情況 試驗組全因入院（包括因栓塞發(fā)作、心衰發(fā)作、房顫復(fù)發(fā)、暈厥等各種原因需入院治療）人次28例，未入院人次214例；對照組全因入院人次46例，未入院人次192例。兩組全因入院率比較（11.6% VS 19.3%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

心房顫動的治療，是一個綜合治療方案，應(yīng)包括房顫轉(zhuǎn)律、控制心室率、預(yù)防栓塞等，因此作者強(qiáng)調(diào)的社區(qū)管理，著重對房顫患者進(jìn)行動態(tài)、全面的評價。

因心房顫動使心房失去有效收縮，導(dǎo)致血流緩慢，易在左心耳形成血栓，一旦血栓脫落，可導(dǎo)致血栓栓塞，最常見部位為腦血管栓塞，致死、致殘率較高，發(fā)生腦卒中在不同的房顫類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性）類似的，房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%［5］，因此，應(yīng)高度重視房顫導(dǎo)致的卒中事件。本資料中，作者按CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)對房顫患者栓塞危險因素進(jìn)行評分，≥2分，應(yīng)進(jìn)行長期口服抗凝藥治療，華法林是維生素K的拮抗劑，是目前國內(nèi)外最常用的抗凝藥物，可使房顫患者發(fā)生腦卒中的相對危險度降低64%，每年發(fā)生腦卒中的絕對危險度降低2.7%，且在腦卒中一級、二級預(yù)防中獲益幅度相同［3］。華法林治療還可使全因病死率下降26.0%。但目前由于對房顫形成血栓，血栓脫落栓塞所致腦卒中的認(rèn)識不足，抗凝治療率不高，發(fā)達(dá)國家抗凝治療率＞50%［6］，我國住院房顫患者房顫抗凝治療率僅為6.6%［7］，與發(fā)達(dá)國家存在較大差距。本研究中心血管內(nèi)科?？漆t(yī)生對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行房顫相關(guān)知識的培訓(xùn)，對房顫患者進(jìn)行房顫卒中防治相關(guān)知識的健康教育，再由社區(qū)醫(yī)生具體監(jiān)管房顫患者的抗凝治療，督促患者定期檢測凝血指標(biāo)。本資料中，試驗組患者卒中發(fā)生率明顯較對照組下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，有房顫復(fù)律指征而未行復(fù)律者，兩組患者數(shù)量仍明顯較多，作者認(rèn)為與房顫導(dǎo)管消融在普通農(nóng)村社區(qū)尚未普及有關(guān)，但試驗組患者行復(fù)律治療者明顯較對照組多，因此，作者認(rèn)為，加強(qiáng)房顫相關(guān)知識的健康教育，亦能提高患者的復(fù)律依從性。最后，在2年的隨訪期間中，觀察到試驗組患者全因入院人次明顯較對照組減少，說明在心血管內(nèi)科專科醫(yī)生指導(dǎo)下，社區(qū)醫(yī)生具體實施監(jiān)管下的房顫綜合治療策略對提高房顫患者規(guī)范治療、減少全因入院率等均具有積極的指導(dǎo)意義，提示可以按照高血壓、糖尿病等，對房顫患者進(jìn)行慢性病管理，減少房顫患者并發(fā)癥的發(fā)生。