管政 馬燕青 邵園 馮琪 林毅?

氣管插管（Endotracheal tube，ETT）在重癥監(jiān)護和臨床手術中的應用非常廣泛，內徑過大的ETT會損傷氣管黏膜而導致氣管軟骨局部缺血，造成氣道狹，也會增加麻醉后患者的不適感［1-2］。相反，內徑過小的ETT會導致通氣不足，顯著提高所需的呼吸機壓力［3］。對兒童氣管插管的選擇之前已經(jīng)有過報道［4］，氣管的大?。ɡ硐氲臍夤懿骞艽笮。┡c檢查者的體重和年齡相關聯(lián)，而缺乏對成人氣管內徑的有效評估［5］，目前對于成人氣管插管大小的選擇常憑經(jīng)驗進行，之前有學者提出身高可能與氣管長度有關［5］，而目前CT三維重建技術已經(jīng)廣泛應用于臨床工作中，本次研究利用CT后處理重建技術測量氣管、左右主支氣管內徑，計算氣管橫截面積（S），評價氣管內徑及S與身高、體重和體質量指數(shù)（BMI）之間的關系。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，每位檢查者均簽署知情同意書，并進行胸部CT掃描，研究對象來自2017年7月隨機抽取的在本院進行體檢的200例成年人。男100例，女100例；年齡22～75歲，平均46.6歲。排除有明顯呼吸運動偽影，存在肺部或氣道疾病或進行過ETT的檢查者，同時記錄檢查者的相關信息，包括性別、年齡、身高、體重等。

1.2 檢查方法 采用Philips 64層螺旋CT機呼氣末掃描，被檢查者取仰臥位、雙臂上舉、頭先進，掃描范圍從肺尖至肺底，兩側包括胸壁及腋窩，掃描參數(shù)：管電壓120KV、管電流80mA，掃描層厚及層間距均為5mm，重建層厚及層間距為1mm，窗寬窗位分別設置為1500Hu，-450Hu，標準算法。重建圖像在后處理工作站進行三維重建，獲取矢狀位和冠狀位圖像，利用定位線獲取主動脈弓上緣1cm處氣管的橫徑（TD）及前后徑（APD）［6］，左、右主支氣管開口處內徑（LBD、RBD）。在主動脈弓上緣1cm處測量氣管的橫徑、前后徑及左、右主支氣管開口處內徑（圖1～3），據(jù)此計算主動脈弓上緣1cm的S=π*TD*APD*1/4［7］，BMI=體重（kg）÷ 身高2（m2）。

圖2 利用多平面重建和定位線主動脈弓上緣1cm處氣管內徑

圖3 氣管截面示意圖 TD為氣管橫徑，APD為氣管前后徑

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。經(jīng)檢驗，實驗數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，用（）表示統(tǒng)計結果，獨立樣本t檢驗用于分析常用變量（年齡、身高、體重及BMI）是否存在性別差異；利用線性相關來評價橫截面積S和常用變量（身高、體重及BMI）之間的關系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 年齡、身高、體重及BMI的性別差異 經(jīng)統(tǒng)計學分析，除了年齡，被檢查者的身高、體重及BMI具有明顯的性別差異。見表1。

表1 年齡、身高、體重的性別差異（）

表1 年齡、身高、體重的性別差異（）

男（n=100） 女（n=100） P值年齡（歲） 46.24±11.58 46.96±11.58 0.661身高（cm） 169.56±5.10 159.27±5.20 ＜0.001體重（kg） 69.71±8.44 57.44±6.73 ＜0.001 BMI（kg/m2） 24.22±2.47 22.67±2.69 ＜0.001

2.2 氣管及左、右主支氣管內徑及橫截面積的性別差異 男性的氣管及左右主支氣管內徑及橫截面積均大于女性，男、女性的TD值均小于APD值，男、女性的RBD值均大于LBD值。見表2。

表2 氣管及左右主支氣管內徑及橫截面積（）

表2 氣管及左右主支氣管內徑及橫截面積（）

變量 男（n=100） 女（n=100） P值TD值（mm） 17.39±1.87 15.45±1.70 ＜0.001 APD值（mm） 18.61±1.76 15.50±1.75 ＜0.001 RBD值（mm） 15.68±1.55 14.09±1.35 ＜0.001 LBD值（mm） 14.26±1.53 12.78±1.60 ＜0.001 S（mm2） 256.33±38.24 189.04±35.41 ＜0.001

2.3 氣管S、LBD、RBD與BMI的關系 男性RBD與身高、體重差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），男性LBD與身高差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但其相關系數(shù)r均較小。而男性氣管S與身高、體重差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但體重相關系數(shù)r較小，因此，僅男性身高與氣管S有相關性，其余男性主支氣管內徑及面積差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。女性LBD、RBD與身高及BMI差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但其相關系數(shù)r均較小，其余女性主支氣管內徑及面積差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此，僅男性身高與氣管S有一定的相關性，其余男女性身高、體重及BMI與S均無顯著相關性。

3 討論

本研究中，男性中僅氣管S與男性身高有相關性，而女性的身高、體重與氣管S無明顯相關性，表明成年男性在選擇氣管插管中，身高對于成人患者的氣管插管大小選擇具有參考意義。

目前臨床上對于成人ETT的選擇無明確統(tǒng)一的指導方針，在既往關于成人ETT選擇的報道中，并無統(tǒng)一的標準及參考依據(jù)，有些醫(yī)院在確定ETT大小時將性別作為參考因素，但也不具備普遍性，研究調查表明，成人ETT的選擇較大程度上取決于臨床醫(yī)師，有相關網(wǎng)站建議ETT尺寸女性為7.0～8.0mm，男性為8.0～8.5mm，但并未經(jīng)臨床實際驗證［8］。美國有學者曾建議ETT尺寸女性為7.0～7.5mm，男性為8.0～8.5mm，也無相應的參考依據(jù)［9］。后來，Mir F等［10］學者對使用ETT尺寸情況行回顧性分析，提出在一般情況下建議女性ETT尺寸為8.0mm，男性為9.0mm，而這樣單純的建議在臨床應用中會導致ETT并發(fā)癥發(fā)病率的增高，隨后的一個多機構大樣本聯(lián)合研究也證實了這樣的結果［11］，他們發(fā)現(xiàn)ETT尺寸＞7.5mm的肥胖患者發(fā)生氣管狹窄的風險比ETT＜7.5mm的患者高27.6倍，隨后也證實了過大尺寸ETT會對氣管造成損傷，然而，來自韓國的Hwang JY等研究表明［12］，使用小至6.0mm的ETT，也能獲得可接受的氣道壓力和阻力參數(shù)，但其可靠性需要進一步去證實。

本次研究結果表明，氣管大小存在性別差異，而且男性氣管、支氣管內徑及橫截面積均大于女性，男性氣管橫截面積幾乎是女性的1.5倍，男性氣管橫截面積與身高呈正相關，性別和氣管大小之間的相互作用先前已有報道，但是分析更多的是預測支氣管長度，以輔助確定氣管插管放置深度。Coordes等［5］的一項研究與本次的研究結果不同，他們認為，男性和女性的環(huán)狀氣管直徑和氣管長度之間存在相關性，他們認為“氣管解剖特征的性別差異似乎是由于男女身高的差異造成的”。Griscom和Wohl等學者認為，在14歲前，氣管（包括橫徑、前后徑，橫截面積和氣管內容積）隨著年齡的增長而增加，當男女性青春期后身高趨于穩(wěn)定時，氣管也隨之停止增長。印度有學者研究表明，男女性的氣管內徑只在17歲以后才會出現(xiàn)明顯性別差異，該研究還證實了仰臥時身高和體重與氣管內徑值之間的相關性。但是作者認為，體重不大可能成為預測氣管大小的依據(jù)，因為其可以隨著時間發(fā)生顯著變化，而氣管內徑不可能隨著體重發(fā)生顯著變化，而且本次的研究發(fā)現(xiàn)橫截面積與男性體重并無明顯相關性。

作者建議身材矮小的男性使用較小尺寸的ETT，而體型瘦長的男性則選擇尺寸相對稍大的型號；女性則可以選擇尺寸相對更小的ETT，Karmakar等［7］發(fā)現(xiàn)氣管插管后再狹窄最常見氣管插管＞7.5mm的肥胖矮小的患者，而Halum等［11］則認為使用更大尺寸的氣管插管的肥胖患者才易發(fā)生插管后氣管再狹窄，因此，應謹慎使用過大尺寸的ETT，作者不提倡現(xiàn)有的單純依靠經(jīng)驗選擇ETT的模式，而是應參考CT重建技術所得的氣管數(shù)據(jù)及患者個人情況再進行ETT的選擇。

本次的研究具有一定的局限性：（1）氣管大小的測量是基于影像學的測量而不是解剖學實體測量，結果可能會存在差異。（2）樣本量相對較小，可能會帶來統(tǒng)計差異。