蘇瑜琛 張建衛(wèi) 蔣勇 楊煜 孫益峰 郭旭峰 李志剛

我國是世界上食管癌發(fā)病率最高的國家，每年中國食管癌的新發(fā)病患者占全球食管癌新發(fā)病總?cè)藬?shù)的一半以上[1]。外科手術(shù)仍然是食管癌治療的主要方式，可以獲得50%左右的5年生存率[2-3]。但食管癌手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥一直居高不下，即便微創(chuàng)手術(shù)的引進(jìn)，也沒有從根本上影響結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。吻合口并發(fā)癥是常見的食管癌術(shù)后并發(fā)癥，三切口食管切除術(shù)(McKeown術(shù))可以獲得更好的縱隔淋巴結(jié)清掃[5]，因此在食管鱗癌中被廣泛采用，但由此帶來了更多的吻合口相關(guān)并發(fā)癥[6]。

食管癌術(shù)后吻合口狹窄是一種很常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為15.2%～42.7%，既往研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄的影響因素包括外科技術(shù)、吻合方式、有否出現(xiàn)吻合口瘺等[7-8]。為了進(jìn)一步分析食管癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生狀況、影響因素、可能的預(yù)防措施和治療對(duì)策，本文回顧了上海市胸科醫(yī)院行McKeown術(shù)的食管癌患者，對(duì)以上因素做出驗(yàn)證性分析。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

選擇2016年9月至2017年8月期間上海市胸科醫(yī)院收治的食管癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者手術(shù)來自經(jīng)驗(yàn)豐富的單一食管外科醫(yī)療組(手術(shù)醫(yī)師年食管癌手術(shù)量均在100例以上)；②手術(shù)方式為McKeown左頸-右胸-腹正中三切口，以食管-胃吻合，管狀胃重建食管；③術(shù)后病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌；④術(shù)后生存期6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全咽喉食管切除；②合并2種及以上惡性腫瘤；③圍術(shù)期90天內(nèi)死亡患者；④失訪患者；⑤吻合口狹窄原因?yàn)槲呛峡诰植繌?fù)發(fā)或吻合口新生物。

二、 研究方法

1. 吻合口良性狹窄的內(nèi)鏡下診斷及治療：對(duì)于懷疑術(shù)后吻合口狹窄的患者均完善內(nèi)鏡檢查。在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)吻合口直徑小于正常(目測(cè)吻合口直徑<1 cm或先端9 mm的內(nèi)鏡不能很順暢地通過)，且未發(fā)現(xiàn)吻合口或其他部位新生物的良性狹窄患者均在內(nèi)鏡下通過薩氏擴(kuò)張器(庫克公司)進(jìn)行擴(kuò)張。所有擴(kuò)張由同一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。根據(jù)初始的吻合口直徑選擇擴(kuò)張器的直徑，每次擴(kuò)張間隔為2～4周，進(jìn)行連續(xù)擴(kuò)張。擴(kuò)張后能基本維持普食，復(fù)查內(nèi)鏡吻合口直徑≥1 cm者視為有效，終止擴(kuò)張治療；其余患者需在2～4周后重復(fù)擴(kuò)張，直至取得滿意療效。

2. 吻合口良性狹窄的評(píng)價(jià)：吻合口良性狹窄分級(jí)程度依據(jù)患者術(shù)后的擴(kuò)張次數(shù)判定。0級(jí)：進(jìn)普食無任何梗阻表現(xiàn)，內(nèi)鏡下吻合口無狹窄表現(xiàn)；Ⅰ級(jí)：進(jìn)普食略有阻礙感、半流質(zhì)順暢，內(nèi)鏡下吻合口直徑≥1 cm，無需擴(kuò)張；Ⅱ級(jí)：進(jìn)食半流質(zhì)障礙，內(nèi)鏡下吻合口直徑<1 cm、需要擴(kuò)張≤2次；Ⅲ級(jí)：反復(fù)的食管狹窄，需要連續(xù)擴(kuò)張≥3次；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重食管狹窄，無法行內(nèi)鏡下擴(kuò)張，需要手術(shù)解除狹窄或造瘺。

3. 分組：本研究希望對(duì)狹窄程度較重以至于需要反復(fù)擴(kuò)張的患者特點(diǎn)進(jìn)行分析，故將Ⅲ～Ⅳ級(jí)狹窄患者作為病例組；0～Ⅱ狹窄級(jí)患者作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析。

食管癌相關(guān)因素的選擇及定義：根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)選取11個(gè)可能有影響的因素進(jìn)行分析，分別為性別、年齡、術(shù)前體重指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、有無術(shù)前新輔助治療、手術(shù)方式、吻合方式、管胃的上提部位、腫瘤的部位、腫瘤是否R0切除、是否存在術(shù)后吻合口瘺。

術(shù)前分別按年齡(≤70歲和>70歲)和BMI(<25 kg/m2和≥25 kg/m2)進(jìn)行分組。手術(shù)方式是指胸部操作的方法，包括開放和微創(chuàng)；吻合方式分為手工和器械吻合；管胃上提部位分為胸骨后和食管床。吻合口瘺的診斷均經(jīng)過臨床、影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查明確證實(shí)。

4. 隨訪方法：所有患者至少在術(shù)后1年內(nèi)接受每3個(gè)月1次的門診隨訪，1年后接受6個(gè)月1次的門診隨訪。門診檢查包括胸部CT、腹部CT、頸部超聲、食管鏡檢查；如患者合并吞咽困難癥狀，則合并行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，直至癥狀緩解。所有患者隨訪期15～25個(gè)月，中位隨訪時(shí)間19個(gè)月。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件建立原始數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 20.0軟件對(duì)各因素先進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；再將可能有影響的變量納入logistic多因素回歸分析中，了解各因素對(duì)吻合口狹窄的影響。

結(jié) 果

一、 食管癌患者基本資料

最終入組271例患者，其中男性223例，女性48例；年齡44～84歲，中位年齡64歲。其中年齡≤70歲的患者217例，年齡>70歲的患者54例。肥胖患者(BMI≥25 kg/m2)62例。全組患者按照食管狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)116例，Ⅰ級(jí)109例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)1例。Ⅲ、Ⅳ級(jí)狹窄的患者共占比9.6%。全組患者中共有37例患者出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為13.7%。

二、 食管癌術(shù)后吻合口狹窄的單因素分析

表1列出了狹窄組與非狹窄組的比較，單因素分析結(jié)果顯示高齡(34.6%vs18.4%，P=0.049)、術(shù)前新輔助治療(23.1%vs9.8%,P=0.040)、手工吻合(7.7%vs0.4%，P=0.001)、胸骨后管胃上提路徑(26.9%vs2.9%，P<0.001)、術(shù)后吻合口瘺(42.3%vs10.6%，P<0.001)以及腫瘤非R0切除(26.9%vs8.2%，P=0.002)與嚴(yán)重的吻合口狹窄均有關(guān)。

三、 食管癌患者術(shù)后吻合口狹窄的多因素分析

logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后吻合口瘺(OR=5.541，95%CI：2.110～14.549，P=0.001)和胸骨后管胃上提路徑(OR=6.736，95%CI：1.623～27.965，P=0.009)是嚴(yán)重吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表1 食管癌術(shù)后吻合口狹窄的單因素分析[n(%)]

(續(xù)表)

表2 食管癌患者術(shù)后吻合口狹窄的多因素分析

討 論

現(xiàn)階段，食管癌的治療方式仍以外科手術(shù)為主。McKeown三切口手術(shù)方式可以保證足夠長的食管切除長度，可在直視下完整清掃胸部淋巴結(jié)，頸部吻合口即便出現(xiàn)吻合口瘺，處理起來也相對(duì)方便，病死率較低。其缺點(diǎn)主要是創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下的McKeown術(shù)式即右側(cè)胸腔鏡下切除食管，腹腔鏡游離胃、頸部吻合的手術(shù)方法逐漸被大家接受，是目前食管鱗癌手術(shù)的主流術(shù)式選擇。吻合口狹窄是主要的術(shù)后晚期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及術(shù)后營養(yǎng)狀況。一項(xiàng)來自都柏林的回顧性隊(duì)列研究分析了524例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部吻合口的狹窄風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于胸部吻合口(39.2vs15.9%)，并且對(duì)比胸部吻合而言，頸部吻合引起的狹窄更加頑固[9]。對(duì)于吻合口狹窄程度的判斷，目前并沒有一個(gè)被廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。單純用患者的主管感受或第一次擴(kuò)張前的吻合口直徑來判斷狹窄程度并不是一個(gè)很準(zhǔn)確的辦法，因?yàn)槊坷颊呓邮茉u(píng)價(jià)的時(shí)機(jī)并不相同，并且患者對(duì)擴(kuò)張治療的反應(yīng)也各不相同，有些患者1次擴(kuò)張就可達(dá)到滿意效果，而有些患者即便擴(kuò)張數(shù)十次，也不能維持吻合口的穩(wěn)定狀態(tài)。故本研究采用患者術(shù)后需要進(jìn)行擴(kuò)張的次數(shù)來作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，雖然仍具有一定局限性，但能較好地反應(yīng)吻合口狹窄對(duì)患者的后續(xù)生活造成的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺是吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.541，95%CI： 2.110～14.549，P=0.001)，這與國內(nèi)外研究結(jié)果相符。van Heijl 等回顧了607例食管癌手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺使術(shù)后吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)提高了2.15倍[8]。而國內(nèi)曹伯雄等[10]的研究認(rèn)為吻合口瘺對(duì)于吻合口狹窄的OR值達(dá)到了15.66。目前認(rèn)為吻合口瘺對(duì)吻合口狹窄形成的影響可能主要是因?yàn)槲呛峡诏浺鸬木植垦装Y反應(yīng)和瘢痕，也可能只是因?yàn)槲呛峡诏浐酮M窄的形成都有著共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，即組織缺氧和低灌注[11-12]，因?yàn)関an Heijl 等[8]的研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒有臨床癥狀、沒有引起炎癥反應(yīng)，僅在造影時(shí)發(fā)現(xiàn)的吻合口瘺同樣顯著增高了吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，胸骨后上提路徑是術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=6.736，95%CI：1.623～27.965)。這可能與胸骨及縱隔對(duì)吻合口的擠壓影響了吻合口的血運(yùn)，引起吻合口缺氧有關(guān)。Anegg等[13]對(duì)比了29例不同路徑進(jìn)行管狀胃重建的患者后發(fā)現(xiàn)，食管床路徑重建的患者術(shù)后吻合口氧供明顯優(yōu)于胸骨后路徑。但本研究中接受胸骨后上提路徑的患者數(shù)量較少，影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。

術(shù)前新輔助治療對(duì)吻合口狹窄的影響目前仍未明確。鐘勝等[14]回顧性分析了946例食管癌術(shù)后狹窄情況后認(rèn)為，圍手術(shù)期放化療與術(shù)后吻合口狹窄并無明確關(guān)聯(lián)。在本研究中我們也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前新輔助治療對(duì)于吻合口良性狹窄的發(fā)生并沒有產(chǎn)生影響。

不同的吻合技術(shù)對(duì)于吻合口狹窄的影響是復(fù)雜的，因?yàn)樵谶^去幾十年里，外科醫(yī)生發(fā)明了太多的吻合技術(shù)和器械。根據(jù)吻合手法可以分為手工吻合和器械吻合，手工吻合又大致分為單層吻合、雙層吻合和其他各種改良的吻合方法，器械吻合又可以分為環(huán)形器械吻合、線型器械吻合和半器械吻合等。各種吻合器械、改良術(shù)式、縫合方法甚至縫線材質(zhì)對(duì)于吻合口都有著一定的影響。吻合技術(shù)對(duì)吻合口狹窄形成的影響，各研究者都有不同的結(jié)論。Kondra等[15]分析了168例患者后認(rèn)為，頸部胃食管手工吻合比起部分器械吻合有著更高的吻合口狹窄和瘺的風(fēng)險(xiǎn)。另一篇納入了4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)及7項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析則顯示，機(jī)械吻合的患者發(fā)生吻合口狹窄的概率要高于手工吻合的患者，而兩者的吻合口瘺的概率并無明顯差別[16]。我國學(xué)者近期的一篇薈萃分析中納入了16項(xiàng)RCT對(duì)吻合口狹窄情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果提示手工吻合及機(jī)械吻合在狹窄的差異性上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。一般認(rèn)為，吻合口直徑越大狹窄風(fēng)險(xiǎn)越低，故線性器械吻合的狹窄風(fēng)險(xiǎn)是最低的[18]。在本研究的入選患者中，絕大多數(shù)患者(98.9%)均接受了機(jī)械吻合，故對(duì)吻合技術(shù)的評(píng)價(jià)存在較大局限。

綜上所述，食管癌患者行McKeown術(shù)后有較高的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)良性的吻合口狹窄，吻合口瘺、胸胃行胸骨后上提重建是發(fā)生嚴(yán)重良性吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，更準(zhǔn)確的結(jié)果需要大樣本量和定量研究來證實(shí)。