趙田 張淼 武文斌 劉冬 潘雪峰 李存江 張輝 胡正群 楊敦鵬 李敏

單孔電視胸腔鏡外科手術(shù)(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，U-VATS)通過減少手術(shù)切口、減輕手術(shù)應(yīng)激和縮短術(shù)后住院時間[1]有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，甚至術(shù)后不需要留置胸腔引流管[2]。目前U-VATS應(yīng)用廣泛，已呈現(xiàn)出替代多孔電視胸腔鏡外科手術(shù)(multiple-port VATS，M-VATS)的趨勢[3]。單向式單孔電視胸腔鏡外科手術(shù)(single-direction uniportal VATS，SU-VATS)技術(shù)優(yōu)化了程序化操作步驟，使手術(shù)簡便易行[4]。單向式VATS肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌符合肺癌手術(shù)的規(guī)范，手術(shù)流暢，遠(yuǎn)期療效滿意[5]。U-VATS學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)因素包括單向式與程序化理念、解剖性肺切除的經(jīng)驗(yàn)、配套器械的應(yīng)用等；但U-VATS與M-VATS比較，除了減少手術(shù)切口的美容因素，在手術(shù)時間、出血量及術(shù)區(qū)疼痛等方面并沒有顯著優(yōu)勢[6]。徐州市中心醫(yī)院胸外科自2013年開展U-VATS手術(shù)，本研究術(shù)者通過前期的學(xué)習(xí)曲線，已熟練掌握U-VATS、M-VATS肺葉切除術(shù)。在此基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)、借鑒單向式解剖性肺葉切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，自2016年1月開始開展單向式單孔SU-VATS肺葉切除并淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者手術(shù)時間縮短、術(shù)后疼痛減輕，體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢。現(xiàn)回顧性分析并總結(jié)如下。

對象與方法

一、 研究對象

1. 病例來源：收集2016年1月至2017年12月期間在徐州市中心醫(yī)院胸外科熟練開展的常規(guī)U-VATS、常規(guī)M-VATS和SU-VATS肺癌切除術(shù)患者的臨床資料。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前監(jiān)控血壓和血糖，血壓140～150 mmHg/90～95 mmHg，餐前血糖濃度6～8 mmol/L，餐后2 h血糖濃度為8～10 mmol/L；②術(shù)前停用阿斯匹林、氯吡格雷、利血平等藥物7 d以上；③術(shù)前凝血功能、血小板計(jì)數(shù)均在正常區(qū)間；④術(shù)前心、肺功能等指標(biāo)預(yù)期可耐受肺葉切除術(shù)；⑤頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、全身骨掃描發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像(emission computed tomography，ECT)及胸腹部CT掃描排除腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；⑥無其他手術(shù)史或胸背部疼痛史；⑦術(shù)后病理診斷非小細(xì)胞肺癌，淋巴結(jié)清掃站數(shù)符合肺癌外科要求。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死、腦梗死、肺栓塞或有活動性感染；②需聯(lián)合肺葉切除、支氣管袖式切除或肺動脈成型等復(fù)雜病例均中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；③解剖性肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)治療肺癌(因適應(yīng)證極有限，病例少，不符合統(tǒng)計(jì)要求)。

3. 研究設(shè)計(jì)與分組：單中心回顧性隊(duì)列研究。術(shù)前與患者溝通不同術(shù)式的可能風(fēng)險，患者均知情同意，由其自主選擇不同的VATS術(shù)式；本研究分組受患者依從性和意向的影響，不符合隨機(jī)要求，有諸多偏倚，因此僅作初步探討。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最后選取其中180例患者資料依據(jù)術(shù)式不同分為SU-VATS組、U-VATS組和M-VATS組，每組各60例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

二、 方法

1. 快速康復(fù)外科模式的應(yīng)用：依據(jù)《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識2016》，術(shù)前行心肺功能康復(fù)鍛煉、戒煙、調(diào)控血壓和血糖、術(shù)前6 h禁食固體食物、術(shù)前6 h和2 h分別口服碳水化合物400 ml和200 ml，如禁忌進(jìn)食，則靜脈補(bǔ)液(5%葡萄糖氯化鈉注射液)支持。術(shù)中采用優(yōu)化麻醉，舒適體位，避免低溫；術(shù)后有效鎮(zhèn)痛(自控芬太尼鎮(zhèn)痛泵2 d，必要時聯(lián)合哌替啶肌注)。術(shù)后協(xié)助下床活動、促消化和心肺功能鍛煉等。

2. 手術(shù)方式：應(yīng)用普通的VATS器械如30°角胸腔鏡、單關(guān)節(jié)胸腔鉗和長柄超聲刀等?；颊哒T導(dǎo)全身麻醉，雙腔氣管插管并單肺通氣。U-VATS將手術(shù)切口選取腋前、中線之間第4或第5肋間，長度3.5～5 cm，取出肺葉時依據(jù)肺葉大小適當(dāng)延長切口；首先松解肺韌帶，辨識并應(yīng)用切割閉合器切斷肺靜脈；然后切斷肺動脈各分支，最后處理葉支氣管。M-VATS手術(shù)程序與U-VATS相近，處理靜脈、動脈各分支后再處理葉支氣管及肺裂。變異小血管分支(外徑4～7 mm)用Hem-o-lock處理。右肺葉切除術(shù)清掃2、4R、3A、7～14組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃4 L、5～14組淋淋巴結(jié)；縱隔淋巴結(jié)清掃過程中保護(hù)隔神經(jīng)和迷走神經(jīng)分支[6]。

SU-VATS肺葉切除術(shù)程序：①右肺下葉、左下肺葉沿自下而上的方向序貫處理肺靜脈、葉支氣管和肺動脈；②右肺中葉逐步切斷肺靜脈、斜裂、外側(cè)段動脈、葉支氣管、內(nèi)側(cè)段動脈和水平裂；③右肺上葉則依循尖前支動脈、葉支氣管、后升支動脈和肺靜脈的方向，最后處理肺裂；④左肺上葉則逐步處理左上肺靜脈、前段、尖后段動脈、后段動脈、左上葉支氣管、舌段動脈，最后處理肺裂。

3. 術(shù)后治療與觀察指標(biāo)：術(shù)后胸腔上方留置12F胸管引流管排氣，胸腔下方留置26F胸管引流積液，均從主操作孔置入。術(shù)后應(yīng)用自控靜脈泵(1 μg/ml芬太尼)持續(xù)鎮(zhèn)痛24 h。術(shù)后6 h進(jìn)食，術(shù)后1 d離床活動、吹氣球或咳嗽排痰、促消化潤腸治療。此后，患者如疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)>5分則口服或肌注止痛劑。下胸管拔管指征：胸腔引流量<200 ml/d；乳糜試驗(yàn)陰性；引流液顏色無異常。上胸管拔管指征：患者主動咳嗽時水封瓶內(nèi)無氣體逸出；胸部X線片提示肺復(fù)張滿意。記錄不同術(shù)式患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)及個數(shù)、術(shù)后胸腔引流時間及引流量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(持續(xù)肺漏氣時間> 7 d、肺部感染、肺不張、乳糜胸、心律不齊等)和術(shù)后住院時間。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 三組患者基線資料比較

各組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、內(nèi)科合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病、肺氣腫、慢性支氣管炎)、腫瘤T分期(2009年第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn))及分布、新輔助化療次數(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 三組患者基線資料比較

二、 三組患者肺葉切除術(shù)后臨床參數(shù)比較

術(shù)中無支氣管動脈或變異血管分支損傷，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，無手術(shù)死亡，無術(shù)后胸腔內(nèi)出血、膿胸、支氣管胸膜瘺、深靜脈血栓或切口感染，所有患者病理學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌(包括鱗癌、腺癌或腺鱗癌)，氣管切緣均陰性。其中，SU-VATS組手術(shù)切口較U-VATS略小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；SU-VATS組手術(shù)時間較U-VATS組和M-VATS組均顯著縮短，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；但三組患者的術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15)(表2)。

SU-VATS組胸腔置管時間較U-VATS組顯著縮短(P=0.02)，但與M-VATS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.28)；SU-VATS組胸腔引流量較U-VATS組顯著減少(P=0.02)，但與M-VATS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32)。此外，SU-VATS組術(shù)后住院時間較U-VATS組顯著縮短(P=0.01)，但與M-VATS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)(表2)。

三組患者縱隔清掃淋巴結(jié)站數(shù)和個數(shù)，以及術(shù)后并發(fā)癥頻次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。術(shù)后出現(xiàn)房顫、持續(xù)肺漏氣、肺部感染、肺不張、乳糜胸的患者，通過禁油脂、營養(yǎng)支持、促消化、活動排痰等保守治療后均恢復(fù)正常。

患者停用鎮(zhèn)痛泵1 h后進(jìn)行疼痛評分，記錄術(shù)后第1、3、5天的VAS疼痛評分。術(shù)后第1天，SU-VATS組疼痛評分顯著低于U-VATS組和M-VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第3天，SU-VATS組疼痛評分顯著低于U-VATS組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；但與M-VATS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15)。術(shù)后第5天，SU-VATS組疼痛評分仍顯著低于U-VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)(表2)。

討 論

U-VATS學(xué)習(xí)曲線與術(shù)者臨床基礎(chǔ)、手術(shù)理念、扶鏡助手和器械等有關(guān)。前期研究提示，U-VATS的學(xué)習(xí)曲線大約是70例；U-VATS手術(shù)時間較同期M-VATS略延長，主要與經(jīng)驗(yàn)不足和手術(shù)理念不當(dāng)有關(guān)[6]。U-VATS操作受切口限制，術(shù)者的操作器械與扶鏡手的胸腔鏡容易互相干擾；在肺裂發(fā)育欠佳的肺葉切除過程中，常需要2把胸腔鉗進(jìn)行組織牽拉，限制了吸引器的應(yīng)用，而煙霧又影響操作視野。肺癌外科治療從多孔到單孔，手術(shù)方式和切口選擇更微創(chuàng)、精準(zhǔn)；器械和技術(shù)的進(jìn)步使得肺癌的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[7]。已有文獻(xiàn)報道U-VATS雙袖式肺葉切除術(shù)和隆突重建術(shù)[8]。經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者開展U-VATS可能增加血管或神經(jīng)誤傷的風(fēng)險，臨床前U-VATS培訓(xùn)可能是必要的[9]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，U-VATS肺葉切除術(shù)組并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、胸管留置時間等參數(shù)優(yōu)于M-VATS組，而手術(shù)死亡率、手術(shù)時間、出血量和中轉(zhuǎn)開胸率等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]。

但是U-VATS并沒有解決患者術(shù)區(qū)疼痛的問題[11]，術(shù)后康復(fù)無特別優(yōu)勢[12]。目前U-VATS的報道大多是回顧性研究，同時缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，U-VATS和M-VATS術(shù)式的優(yōu)先選擇仍有爭議。盡管理論上U-VATS由于切口少，可能手術(shù)并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)更快，但是與其他術(shù)式比較，U-VATS肺葉切除術(shù)后疼痛情況并沒有顯著改善[13]。有學(xué)者設(shè)計(jì)了一系列與單孔相適應(yīng)的手術(shù)器械，改變手術(shù)模式(逆行切除或單向式切除等)，通過縮短手術(shù)與麻醉時間減少肋間組織持續(xù)壓迫，以期解決術(shù)區(qū)疼痛的難題。本中心通過學(xué)習(xí)、借鑒單向式理念的優(yōu)勢，探索SU-VATS肺葉切除術(shù)的可行性和臨床特點(diǎn)。

表2 三組患者肺葉切除術(shù)后臨床參數(shù)比較

注：*與SU-VATS組比較，P<0.05

雖然肺葉切除術(shù)的主操作切口長度為3.5～4.0 cm，但在取出肺葉時，如肺葉充氣或充血顯著(先切斷肺靜脈可能出現(xiàn)肺組織瘀血，合并慢性阻塞性肺疾病的患者肺葉萎陷不足)，無論U-VATS或M-VATS，主切口一般都需延長至5 cm，因此，單孔VATS通過減少手術(shù)切口數(shù)量達(dá)到更微創(chuàng)的目標(biāo)。然而，無論是常規(guī)U-VATS還是單向式手術(shù)，操作切口一般均需要4～5 cm。本研究提示，SU-VATS組手術(shù)切口較U-VATS組略縮小[(4.5±0.4)cmvs(4.7±0.5)cm]，可能與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累有關(guān)(大部分SU-VATS在U-VATS熟練開展后進(jìn)行)。此外，取肺葉標(biāo)本時，前期U-VATS多不移除切口保護(hù)套，而在SU-VAT開展期間一般先移除切口保護(hù)套，因此肋間空隙更大，減少了切口的延長程度。

生活質(zhì)量是快速康復(fù)的重要指標(biāo)，因此需注意避免術(shù)區(qū)神經(jīng)損傷和刺激；術(shù)前改善肺功能、術(shù)中優(yōu)化麻醉影響患者的預(yù)后[14]，術(shù)前肺康復(fù)鍛煉能降低肺癌患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率[15]。系統(tǒng)規(guī)范的快速康復(fù)模式[16]可能進(jìn)一步改善U-VATS的臨床療效。此外，術(shù)前CT三維重建、模擬切除可能有助于鑒別解剖變異[17]，減少誤傷，縮短探查時間。閻石等[18]分析了194例右上肺的解剖特點(diǎn)，提出右肺上葉肺動脈分支分為10種類型，尖前支可能有1～4支，回升支可能有1～3支。左上肺動脈分支也存在一些變異的情況，手術(shù)過程中均需注意。此外，需鑒別肺靜脈共干的可能，切斷上、下肺靜脈之前應(yīng)明確健肺的靜脈位置。在切斷葉支氣管之前，常規(guī)鼓肺是有必要的。

SU-VATS優(yōu)化切口設(shè)計(jì)、入徑和程序化步驟[4]，可顯著地縮短手術(shù)時間，從而降低麻醉、手術(shù)和疼痛等應(yīng)激損傷。2016年復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院報道了SU-VATS左上肺葉切除并淋巴結(jié)清掃術(shù)[19]。2017年有學(xué)者系統(tǒng)地闡明了SU-VATS肺癌切除術(shù)的規(guī)范程序與技巧[20]，包括切口的選取和設(shè)計(jì)、助手的配合、配套器械以及組織游離、閉合器入徑、無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃等；解剖性肺切除遵循“切線位單向”模式，不同肺葉的切除選擇最合適的方向推進(jìn)，依次處理解剖過程中所碰到的組織結(jié)構(gòu)。本研究中，僅與U-VATS比較，SU-VATS手術(shù)時間顯著縮短、術(shù)后第1～5天胸壁疼痛顯著減輕，顯示了單向式切除模式的優(yōu)勢。而與常規(guī)M-VATS比較，SU-VATS手術(shù)時間更短、術(shù)后第1天疼痛程度顯著減輕，而術(shù)后胸管引流、住院時間等手術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。初步分析其機(jī)制可能是通過縮短手術(shù)時間，相應(yīng)地縮短了手術(shù)器械對肋間神經(jīng)的持續(xù)壓迫時間，因而術(shù)后胸腔引流量較少，術(shù)區(qū)疼痛較輕。提示SU-VATS模式可能更符合胸外科精準(zhǔn)、微創(chuàng)、快速康復(fù)的要求。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)的最優(yōu)模式是不斷改進(jìn)的，需考慮的因素包括手術(shù)效果、手術(shù)入路、操作流程與理念、如何節(jié)省醫(yī)療資源(減少閉合器的使用)等，并不拘泥于固定的切除模式。外科的基本原則是患者安全和手術(shù)徹底，而U-VATS肺癌切除術(shù)缺乏長期的預(yù)后數(shù)據(jù)，還需嚴(yán)格篩選適應(yīng)證。理論上，通過積累經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)U-VATS專用器械有可能體現(xiàn)出切口少的優(yōu)勢。但是在臨床實(shí)踐中，手術(shù)切口小或少并不能保證創(chuàng)傷??；相反，切口小或少(U-VATS)會顯著增加手術(shù)的復(fù)雜性，增加誤傷的風(fēng)險，延長手術(shù)時間，對患者造成更嚴(yán)重的應(yīng)激損傷。Guerrero等[21]提出，胸外科術(shù)式的選擇與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、臨床病理分期、手術(shù)配套的器械等有關(guān)，因此，單孔或單向式等新型術(shù)式的優(yōu)勢不宜被過度夸大，以避免對年輕醫(yī)師術(shù)式選擇產(chǎn)生誤導(dǎo)，降低相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險。SU-VATS操作有難度(解剖層次、順序受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與組織變異的影響很大)、技術(shù)開展較少、臨床證據(jù)不足，因此需注意其應(yīng)用的局限性。

另一方面，本研究是回顧性病例分析，有諸多偏倚不可避免，包括樣本量小、單中心，術(shù)式選擇受術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣影響較大。此外，患者的心理因素(認(rèn)為U-VATS可能更美容、創(chuàng)傷更小)、對快速康復(fù)模式的依從性、對疼痛的敏感程度、術(shù)中對肋間神經(jīng)的壓迫情況、術(shù)后拔管時間差異也影響VAS疼痛評分。因此，本研究的結(jié)論仍需多中心、設(shè)計(jì)完善的前瞻性、隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，在遵守腫瘤外科切除標(biāo)準(zhǔn)的前提下，SU-VATS可能提升U-VATS的臨床優(yōu)勢，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，值得進(jìn)一步探索。