秦春堂，劉曙艷

[河南理工大學第一附屬醫(yī)院 （河南省焦作市第二人民醫(yī)院）1.介入中心，2.內分泌科一區(qū)，河南 焦作 454000]

糖尿病足（diabetic foot, DF）為糖尿病最嚴重并發(fā)癥之一，重者甚至需截肢治療，5年病死率達27%[1]，影響糖尿病患者生活質量，治療費用高，造成家庭和社會帶經(jīng)濟負擔。糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥（diabetes lower extremity arteriosclerosis obliterans, DLASO）是糖尿病足發(fā)生潰瘍進而截肢的重要原因[2]，常規(guī)內科和外科手術治療效果均不理想，但由于腔內介入手術創(chuàng)傷性小、效果好且不良刺激少、安全性高，已成為DLASO首選治療方法[3]。但術后局部炎癥，血管內皮損傷，血脂代謝異常，血管平滑肌細胞增殖、移行，內膜增生均可造成再狹窄[4]。本研究通過觀察銀杏葉片對DLASO患者腔內介入術后的臨床治療效果和預后情況及炎癥狀態(tài)的影響，探討其預防再狹窄和改善作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年11月至2016年10月在河南理工大學第一附屬醫(yī)院住院的84例符合DF診斷標準的患者[5]，且術前經(jīng)下肢動脈超聲、核磁共振下肢動脈血管成像、CT下肢動脈血管成像或下肢血管造影檢查提示血管管腔狹窄≥50%或完全閉塞并符合下肢動脈粥樣硬化閉塞（arteriosclerosis obliterans）的臨床診斷標準[6]。排除標準：①患有糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥、高滲；②急性心、腦血管病變；③嚴重肝腎損害；④嚴重凝血功能障礙；⑤對介入所需碘劑有過敏史者；⑥伴有精神類疾病或不能配合者。全體患者均簽署知情同意書。

1.2 藥物、試劑及儀器

硫酸氫氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20130083]，阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20080078），銀杏葉片（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字Z20027949）。白細胞介素6（Interleukin, IL-6）試劑盒（上海恒遠生物科技有限公司），腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）試劑盒（上海拜力生物科技有限公司）。血管造影機（德國西門子公司，型號AXZOMARTISFABA），酶聯(lián)免疫分光光度儀（芬蘭Thermo Labsystem公司Multiskan MK3型），C型蛋白分析儀（基蛋生物科技股份有限公司，Getein 1600）。

1.3 研究方法

1.3.1 一般情況 將84例患者隨機分為對照組和銀杏葉片治療組（治療組），每組各42例。兩組基本資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、合并癥等情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3.2 一般治療 對照組行基礎治療，包括穩(wěn)定血糖（行介入術前空腹血糖≤8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L）、血壓（≤140/90 mmHg），在手術前3天及術后6個月口服硫酸氫氯吡格雷75 mg/d聯(lián)合阿司匹林腸溶片0.1 g/d。治療組在對照組的基礎上術前3天及術后6個月加用銀杏葉片2片/次，3次/d。

1.3.3 腔內介入治療 采用血管造影機介入治療，經(jīng)過治療，患者的基本情況穩(wěn)定，無手術禁忌證，簽署介入手術知情同意書后，行腔內介入治療。方法：全身肝素化后，股動脈處局部麻醉穿刺，對患肢造影。若造影提示血管狹窄超過50%則行球囊擴張，術后動脈造影顯示手術段動脈狹窄＜20%，則為介入治療成功；若球囊擴張后造影顯示病變血管狹窄＞30%者，則植入血管內支架，同樣術后動脈造影顯示手術段動脈狹窄＜20%，為介入治療成功[7]。介入治療術后連續(xù)使用低分子肝素3 d，患肢制動6 h，局部加壓包扎，避免血腫。術后囑患者避免下肢長時間屈曲以及負重活動。

表1 兩組患者基本情況的比較（n =42）

1.4 評價指標

應用酶聯(lián)免疫分光光度儀，采用酶聯(lián)免疫方法檢測兩組患者術前及術后12 h血清炎癥因子IL-6和TNF-α，并應用C型反應蛋白分析儀測定血清C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）；記錄兩組患者介入術前及術后6個月時的糖尿病足Wagner分級及踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）和術后6個月臨床癥狀、再狹窄、截肢等情況。

1.5 療效評價

①顯效：術后癥狀明顯減輕，靜息痛、間歇性跛行、足踝部皮膚溫度3項中有1項分級較術前減少2級以上；②有效：術后癥狀有效減輕，上述癥狀3項中有1項分級較術前減少1級以上；③無效：術后癥狀無明顯變化，上述癥狀3項分級與術前比較無變化。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[8]。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，同組術前和術后的比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前各指標的比較

兩組患者入院時Wagner分級、ABI、血清學相關指標、臨床癥狀的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.2 兩組患者術前及術后12 h炎癥因子的比較

兩組患者術前IL-6、TNF-α、CRP水平比較，經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后12h的IL-6、TNF-α、CRP水平與術前比較，經(jīng)配對樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后均高于術前；兩組患者術后12h的IL-6、TNF-α、CRP水平比較，經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組低于對照組。見表3。

2.3 兩組患者術后6個月的情況比較

治療組術后6個月ABI水平及臨床癥狀改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），但兩組Wagner分級、再狹窄和截肢之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者療效比較

兩組患者臨床療效總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.222，P=0.013），治療組優(yōu)于對照組。見表5。

表3 兩組患者術前及術后12 h炎癥因子的比較（n =42，±s）

表3 兩組患者術前及術后12 h炎癥因子的比較（n =42，±s）

注：1）與術前比較，P ＜0.05；2）與對照組比較，P ＜0.05

指標 組別 術前 術后12 h t值 P值IL-6/（pg/ml） 對照組 16.1±4.4 55.9±6.81） 59.72 0.000治療組 17.4±4.7 36.8±4.31）2） 26.50 0.000 t值 -1.309 15.385 P值 0.194 0.000 TNF-α/（ng/L） 對照組 23.9±5.3 54.7±7.11） 33.78 0.000治療組 22.8±4.5 35.1±5.81）2） 15.58 0.000 t值 1.025 13.855 P值 0.308 0.000 hCRP/（mg/L） 對照組 2.3±0.7 14.5±4.21） 22.86 0.000治療組 2.4±0.6 7.4±2.71）2） 9.92 0.000 t值 -0.703 9.216 P值 0.484 0.000

表4 兩組患者術后6個月的情況比較（n =42）

表5 兩組患者療效比較 [n =42，例（%）]

3 討論

糖尿病下肢血管病變的發(fā)生率高，糖尿病截肢者是非糖尿病截肢者的5～20倍[9]。多平面、多階段狹窄或閉塞是DLASO患者的血管的病變特點，約50%患者病變的血管為主—髂動脈及并股—腘動脈[10]。下肢動脈粥樣硬化、血管壁增厚、管腔狹窄閉塞，造成下肢供血障礙，肢端缺血缺氧?；颊咧饕憩F(xiàn)為患肢的麻木、發(fā)涼、疼痛、間歇跛行，局部感染潰瘍，甚至肢體壞疽或壞死。相比傳統(tǒng)內科治療和外科手術，腔內血管介入治療是有效治療DLASO的首選方法，短期內臨床療效滿意[3]。血管介入治療術后再狹窄是目前需要解決的問題，因此需要一定的輔助藥物治療來提高血管的通暢率。腔內介入術后血管內皮受損，形成血栓，易導致介入術后再次狹窄。已知術后長期使用抗凝、抗血小板聚集治療，如氯吡格雷和阿司匹林可延緩血管再狹窄。臨床發(fā)現(xiàn)冠心病患者在行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）術后，短期內炎癥因子水平較術前有明顯升高，且PCI術后IL-6、TNF-α、CRP水平升高是病變血管再次狹窄的危險因素[11]。本實驗在應用氯吡格雷和阿司匹林的基礎上，治療組加用銀杏葉片，發(fā)現(xiàn)治療組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平低于對照組，且術后6個月糖尿病足ABI水平及臨床癥狀改善情況優(yōu)于對照組；治療組的臨床療效總有效率優(yōu)于對照組。這可能與銀杏葉片治療作用有關，銀杏葉片的主要活性成分為銀杏黃酮苷。有研究[12]證明銀杏黃酮苷是一種有效的自由基清除劑，可直接發(fā)揮抗氧化作用，同時具有改善循環(huán)，抑制血小板聚集的作用，對病變血管的微炎癥狀態(tài)也有一定的治療作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后6個月，兩組間血管再狹窄及截肢差異無統(tǒng)計學意義。所以銀杏葉片雖然對術后炎癥因子和短期臨床癥狀及治療效果有一定改善，但是對DLASO患者介入術后6個月時臨床結局的改善并不明顯。這可能與糖尿病足感染控制、術后患者的依從性等方面有關。可能需要在以后的研究中加大樣本量的研究，延長隨訪時間，加強患者的依從性，進一步評價銀杏葉片對DLASO患者介入術后的治療效果。