朱志剛，陳磊

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 介入血管外科，江蘇 蘇州 215001）

下肢靜脈曲張為臨床上常見的外周血管病變之一，發(fā)病率高、病程長(zhǎng)[1]。隨著病情的進(jìn)展會(huì)產(chǎn)生皮膚瘙癢、色素沉著、潰瘍等并發(fā)癥，對(duì)患者身心產(chǎn)生不利的影響。傳統(tǒng)上一般采用脊椎麻醉下大隱靜脈主干高位結(jié)扎，小腿短曲張靜脈皮外縫合斷流處理，雖然療效尚可，但由于脊椎麻醉可能導(dǎo)致尿潴留、腰部疼痛不適、手術(shù)傷口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、住院天數(shù)長(zhǎng)、潰瘍不易愈合等，給患者帶來痛苦，因此需要進(jìn)一步的改進(jìn)治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展，股神經(jīng)阻滯麻醉及腫脹麻醉下激光腔內(nèi)凝固治療及小腿曲張靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)以麻醉副作用少及微創(chuàng)、安全、美觀、術(shù)后恢復(fù)更快更好的療效被患者接受，具有較高的臨床推廣價(jià)值[2]。本研究選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的60例下肢靜脈曲張患者來探討股神經(jīng)阻滯麻醉及腫脹麻醉下激光腔內(nèi)凝固治療及小腿曲張靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)下肢靜脈曲張的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2017年2月該院下肢靜脈曲張患者60例。其中，男性32例，女性28例；年齡32～79歲，平均（54.0±8.3）歲；病程1～20年，平均（12.4±6.3）年。全部患者下肢皮膚表面能見明顯迂曲擴(kuò)張淺表靜脈伴不同程度潰瘍形成，部分患者下肢酸脹不適、色素沉著。均排除布加綜合征[2]、下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓后遺癥。

1.2 分組

將患者隨機(jī)分為兩組，A組：股神經(jīng)阻滯麻醉及腫脹麻醉下激光腔內(nèi)凝固治療組30例；B組：傳統(tǒng)脊椎麻醉下高位結(jié)扎治療組30例。兩組患者性別、年齡、病程及一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 A組 采用股神經(jīng)阻滯麻醉及腫脹麻醉下激光腔內(nèi)凝固治療及小腿曲張靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)[3]。超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯麻醉及沿大隱靜脈主干走形方向腫脹麻醉后，在患肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)超聲引導(dǎo)下穿刺大隱靜脈主干，使得導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針被放置到大隱靜脈中，然后退出穿刺針，送入4 F導(dǎo)管鞘，后經(jīng)導(dǎo)管鞘在導(dǎo)絲配合下將4 F單彎導(dǎo)管送到大隱靜脈至隱股靜脈相匯合處下方1 cm處，采取激光光纖末端瞄準(zhǔn)光束對(duì)激光進(jìn)行準(zhǔn)確定位，設(shè)置激光功率為15 W，按壓大隱靜脈主干走形方向，勻速緩慢回撤激光導(dǎo)管，行靜脈腔內(nèi)激光術(shù)治療。同時(shí)下肢淺表迂曲形成團(tuán)塊病變性點(diǎn)式剝脫，最后用棉墊及繃帶進(jìn)行加壓包扎。

1.3.2 B組 采用傳統(tǒng)脊椎麻醉下高位結(jié)扎治療。麻醉后，于腹股溝皮紋股動(dòng)脈搏動(dòng)處稍內(nèi)側(cè)1 cm處行小切口長(zhǎng)約2 cm，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，顯露大隱靜脈主干，分理處大隱靜脈主干，切斷主干及其分支，由大隱靜脈主干位置往遠(yuǎn)心端處放置靜脈剝脫器一直到患者膝關(guān)節(jié)位置，分離出剝脫子后，抽出大隱靜脈主干，小腿短曲張靜脈皮外縫合斷流處理，后將切口縫合，使用棉墊及繃帶加壓包扎。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)中疼痛情況、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、臨床治療效果。臨床治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，潰瘍、淺表迂曲血管、下肢酸脹感消失；有效，潰瘍、淺表迂曲血管、下肢酸脹感改善好轉(zhuǎn)；無效，潰瘍、下肢酸脹感無好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中和術(shù)后疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較B組少；兩組痊愈率及總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.444和4.043，P=0.035和0.044），A組痊愈率及總有效率較B組增加。見表1～3。

表1 兩組術(shù)中疼痛評(píng)分比較（n =30，分，±s）

表1 兩組術(shù)中疼痛評(píng)分比較（n =30，分，±s）

組別 術(shù)中 術(shù)后A組 5.21±0.81 1.43±0.69 B組 5.22±0.80 1.42±0.68 t值 0.048 0.058 P值 0.487 0.488

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（n =30，±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（n =30，±s）

組別 平均手術(shù)時(shí)間/min 平均住院時(shí)間/d A組 60.20±3.61 4.51±1.01 B組 90.31±4.16 9.35±2.43 t值 29.942 10.074 P值 0.000 0.000

表3 兩組臨床治療效果比較 [n =30，例（%）]

3 討論

下肢靜脈曲張發(fā)生的主要原因分為原發(fā)性及繼發(fā)性[4]。原發(fā)性是由于下肢淺靜脈本身病變或解剖因素所至，如先天患者靜脈壁未發(fā)育，長(zhǎng)期站立導(dǎo)致患者靜脈壓力明顯增加使得下肢靜脈無法正?；亓鳟a(chǎn)生阻礙。繼發(fā)性病因通常由于下肢深靜脈發(fā)生病變，如深靜脈發(fā)生堵塞、髂靜脈受壓。激光腔內(nèi)閉合術(shù)通過激光的高能量產(chǎn)生熱量，引起靜脈壁膠原蛋白收縮變性，從而導(dǎo)致血管腔閉合[5-6]。

本文結(jié)果表明，股神經(jīng)阻滯麻醉及腫脹麻醉下激光腔內(nèi)凝固治療與傳統(tǒng)脊椎麻醉下高位結(jié)扎治療術(shù)中術(shù)后疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。股神經(jīng)阻滯麻醉及腫脹麻醉下激光腔內(nèi)凝固治療手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短并且其痊愈率及總有效率較傳統(tǒng)脊椎麻醉下高位結(jié)扎治療增加。SIRIBUMRUNGWONG等[7]分析證實(shí)，激光腔內(nèi)閉合術(shù)的療效及安全性一定程度上優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

神經(jīng)阻滯麻醉及腫脹麻醉與傳統(tǒng)脊椎麻醉相比較，患者無需術(shù)前6 h就禁食及禁水，并且術(shù)后就可進(jìn)食，通常脊柱麻醉6 h后再進(jìn)食。并且下床活動(dòng)時(shí)間明顯提前，還不需要術(shù)前導(dǎo)尿，減少患者尿道損傷的可能及不適感，不會(huì)出現(xiàn)腰背部酸痛不適。這些臨床效果的優(yōu)勢(shì)使得大多患者愿意使用股神經(jīng)阻滯麻醉及腫脹麻醉下激光腔內(nèi)凝固治療下肢靜脈曲張。

總之，股神經(jīng)阻滯麻醉及腫脹麻醉下激光腔內(nèi)凝固及小腿曲張靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張是一種安全有效的治療方法，明顯提高下肢靜脈曲張伴潰瘍形成患者的潰瘍傷口愈合，并可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有明顯優(yōu)勢(shì)，適用于大多數(shù)的下肢靜脈曲張患者，尤其在伴有潰瘍形成的下肢靜脈曲張患者治療中更有優(yōu)勢(shì)。但是對(duì)于大隱靜脈主干太表淺及大隱靜脈血栓的患者應(yīng)慎重選擇。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后隨訪的時(shí)間均較短[8]，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率有待進(jìn)一步觀察。因股神經(jīng)阻滯麻醉及腫脹麻醉下激光腔內(nèi)凝固及小腿曲張靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張優(yōu)勢(shì)明顯，具有較高的臨床推廣價(jià)值。