莊懷銘，溫世鋒，徐耿填，黃青

（1.廣東省揭陽市人民醫(yī)院 脊柱外科，廣東 揭陽522000；2.廣東省廣州市第一人民醫(yī)院 脊柱外科，廣東 廣州 510180）

臨床上惡性腫瘤晚期患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者高達85%，而脊柱是最常見的骨轉(zhuǎn)移部位[1]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤所致的劇烈疼痛、高鈣血癥、惡性病理性骨折、截癱、繼發(fā)性神經(jīng)功能不全等并發(fā)癥顯著降低患者的生活質(zhì)量和生存率[2]。傳統(tǒng)外科手術(shù)的適應(yīng)證范圍窄，不適合多發(fā)椎體病變，多數(shù)跨越兩節(jié)以上的多發(fā)脊椎轉(zhuǎn)移癌及椎體多發(fā)性骨髓瘤患者得不到有效治療，且外科手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風險高[3-4]。近年，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebra plasty, PVP）作為一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)在各種脊柱腫瘤的治療中取得了良好效果，創(chuàng)傷小，可顯著減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量[5]。盡管PVP有諸多優(yōu)點，其可能出現(xiàn)的骨水泥外漏及抗腫瘤療效甚微的問題仍受到臨床高度關(guān)注，有研究指出介入腫瘤摘除術(shù)（interventional tumor removal, ITR）聯(lián)合PVP能有效治療惡性椎體壓縮性骨折，但其相對于其他治療方式如單獨PVP、開放性手術(shù)、化療及椎體后凸成形術(shù)等在療效及安全性方面的研究尚無相關(guān)文獻報道[6]。本研究采用ITR聯(lián)合PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤椎體壓縮性骨折37例，取得較好療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2014年10月廣東省揭陽市人民醫(yī)院脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤椎體壓縮性骨折患者76例，依據(jù)治療方法的不同分為兩組。PVP+ITR組37例，男性21例，女性16例，年齡44～72歲，病變椎體48個。PVP組39例，男性24例，女性15例，年齡45～73歲，病變椎體52個。納入標準：有明確的原發(fā)腫瘤病史或者由細胞學或病理診斷確診；患者經(jīng)X

射線平片、CT、MRI及骨掃描等檢查確定為椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，且伴有椎體壓縮性骨折；對放化療耐受的頑固性疼痛患者；椎體壓縮性塌陷低于50%的患者。排除標準：對骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）過敏；具有神經(jīng)壓迫癥狀及預(yù)期生存期低于3個月[7]；頑固性凝血功能障礙的患者。術(shù)后隨訪時間3～30個月。本研究經(jīng)該院倫理委員會審核批準，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 PVP組采用PVP：患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，患者在DSA引導下全程透視，于椎體單側(cè)椎弓根處穿刺達椎體，透視下穿刺時正位達椎體中線，側(cè)位達椎體中前交接點位置，拔除針芯，經(jīng)針管打入1枚導針，沿該導針置入工作套管。沿套管將空心鉆緩慢鉆入椎體，穿刺成功后調(diào)配PMMA骨水泥，牙膏狀時在C型臂X射線機透視下加壓注入椎體，術(shù)畢拔針，局部壓迫止血貼敷。術(shù)中未發(fā)生骨水泥滲漏，未加重神經(jīng)損害。記錄患者手術(shù)過程中所用骨水泥量、住院時間及并發(fā)癥情況。術(shù)后患者平臥休息后24 h觀察記錄疼痛情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。PVP+ITR組采用PVP+ITR：患者術(shù)前行血常規(guī)，X射線胸片，心電圖，出、凝血功能檢測等常規(guī)檢查。術(shù)中全程監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及其他各項生命體征，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，正側(cè)位雙向透視下確定穿刺點及路徑，2%利多卡因局部麻醉后將14 G穿刺針及導絲穿入椎體，使用工作套管連續(xù)擴張穿刺路徑，直到最后1支套管到達椎弓根。去除倒數(shù)第2支套管后，通過最后1支套管送入環(huán)鋸，緩慢切割椎弓根至最后1支工作套管到達椎弓根遠端。隨后從工作套管中抽出環(huán)鋸和導絲，經(jīng)套管送入骨髓鉗，行椎體腫瘤摘除并取活檢骨髓鉗盡可能深入腫瘤組織內(nèi)部，使腫瘤組織摘除得較為徹底，最后在正側(cè)位透視下注入合適黏稠度的骨水泥。對于富含血供的腫瘤組織，先行射頻消融，待破壞的血管凝固后再行摘除以降低手術(shù)風險（見圖1）。手術(shù)過程均由本科室兩名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師實施，兩名獨立研究人員記錄患者手術(shù)所用骨水泥量、住院時間及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后患者平臥休息后24 h記錄疼痛緩解及并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 腫瘤椎體壓縮性骨折患者X射線片及MRI圖像

1.2.2 評價指標 患者均進行門診及電話隨訪。患者術(shù)前24 h，術(shù)后24 h、1、3、6、12及24個月隨訪過程中均采用疼痛強度視覺模擬評分（VAS）進行療效評價。VAS評分根據(jù)患者自覺疼痛的程度，分值范圍為0～10分，分值越高疼痛越嚴重，0分：完全無疼痛感覺，10分：劇烈疼痛。所有隨訪采用相同評分方法記錄患者疼痛強度[8]?？偵嫫诘挠涗洀幕颊呤中g(shù)日直至隨訪結(jié)束時或任何原因所致的死亡之間的時間。

1.2.3 并發(fā)癥觀察 術(shù)后3 d行脊柱CT及X射線平片檢查，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況及有無骨水泥滲漏（血管性滲漏，非血管性滲漏包括穿刺部位，椎體周圍軟組織漏，椎間盤漏，椎管內(nèi)硬膜外及椎間孔漏）并發(fā)癥的發(fā)生，同時觀察患者住院期間有無其他癥狀性并發(fā)癥，如感染、出血、心肺功能障礙、神經(jīng)功能障礙等的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，二分類及多分類數(shù)據(jù)以例數(shù)和率表示，治療前后比較采用配對t檢驗，多個時間采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，進一步的組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，生存期分析采用Kaplan-Meier法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況

PVP+ITR組及PVP組共計76例（100患椎），均獲得隨訪。其中PVP+ITR組患者平均年齡（57.65±6.74）歲，共37例患者（48患椎）。PVP組患者平均年齡（59.65±8.14）歲，共39例患者（52患椎）。所有患者均經(jīng)影像學檢查證實有脊柱轉(zhuǎn)移癌，其余一般臨床資料見表1，兩組患者在年齡、性別、疼痛持續(xù)時間、病變椎體數(shù)及原發(fā)腫瘤類型比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2 兩組患者不同時間VAS評分比較

PVP+ITR組與PVP組患者術(shù)前及術(shù)后24 h、術(shù)后1、3、6、12、24個月VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的VAS評分有差異（F=1254.395，P=0.000）；②PVP+ITR組與PVP組患者VAS評分有差異（F=538.618，P=0.000），PVP+ITR組VAS評分較低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③PVP+ITR組與PVP組患者的VAS評分變化趨勢有差異（F=76.582，P=0.000）。見表 2。

表1 兩組脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者基線資料的比較

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較 （±s）

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較 （±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后24個月PVP+ITR 組 37 8.93±1.24 4.14±0.69 1.03±0.36 2.66±0.75 2.62±0.82 1.91±0.96 1.76±0.83 PVP 組 39 9.04±1.02 4.01±0.82 2.76±0.64 3.15±0.79 3.21±0.79 3.70±0.95 4.11±1.25

2.3 兩組患者生存期比較

Kaplan-Meier分析檢測結(jié)果顯示，PVP+ITR組患者生存時間的平均數(shù)及M（P25，P75）分別是（18±8）個月和 14（12，25）個月，PVP 組平均數(shù)及 M（P25，P75）分別為（17±8）個月和13（12，27）個月。兩組總生存期比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.119，P=0.731）（見圖2）。

2.4 兩組患者椎體加固情況

術(shù)后3 d行CT檢查顯示76例（100患椎）患者中，52例（63椎）病椎的腫瘤區(qū)域被PMMA完全均勻填充加固，另24例37個椎體被大部分充填。兩組術(shù)后均未見經(jīng)加固后的椎體或其鄰近椎體有新的骨折發(fā)生。術(shù)中及術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生，隨訪6～12個月患者術(shù)后病變脊椎穩(wěn)定性良好。

圖2 兩組患者生存期比較

2.5 手術(shù)安全性評價

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)感染、出血及心肺功能障礙并發(fā)癥。平均住院時間PVP+ITR組（6.31±1.43）d與PVP組的（6.42±1.37）d比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.342，P=0.733）。骨水泥注射量PVP組（3.12±0.90）ml，PVP+ITR 組（5.89±1.76）ml，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-8.704，P=0.000），PVP+ITR組患者增多。CT顯示在PVP+ITR組的48個椎體中，有15個（31.25%）發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏部位分別為靜脈、椎體周圍軟組織、椎間盤及穿刺點，均未出現(xiàn)椎管滲漏。PVP組52個椎體中，有33個（63.46%）發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏部位分別為靜脈、椎體周圍軟組織、椎間盤、穿刺部位、椎管內(nèi)硬膜外及椎間孔。PVP+ITR組椎體骨水泥滲漏低于PVP組（χ2=10.376，P=0.001）。與PVP+ITR組比較，PVP組向椎管內(nèi)硬膜外及椎間孔骨水泥滲漏的例數(shù)增加，分析原因可能為ITR手術(shù)腫瘤摘除后，椎體內(nèi)的空腔的骨水泥起到引導作用，減少骨水泥的椎外滲漏。

3 討論

臨床上脊柱是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的好發(fā)部位，約5%～10%的腫瘤患者會發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，僅次于肺和肝臟[9]。頑固性疼痛及神經(jīng)功能障礙是脊柱轉(zhuǎn)移瘤最主要的臨床后果，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，而疼痛往往先于神經(jīng)功能障礙而發(fā)生[10]。對脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療，傳統(tǒng)的治療手段主要有放療、化療和外科手術(shù)，然而放化療無法加強因腫瘤破壞而造成的脊柱不穩(wěn)；外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風險高，由于患者多為癌癥中晚期，手術(shù)很難切除徹底，術(shù)后易復(fù)發(fā)。近些年來，PVP術(shù)作為一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)被廣泛用于壓縮性骨折及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者的鎮(zhèn)痛中，獲得較高的鎮(zhèn)痛效果和低致殘率，達到緩解疼痛，穩(wěn)定椎體的作用[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，與單獨PVP類似，PVP聯(lián)合ITR治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，能有效緩解患者疼痛，相比于單獨PVP，PVP聯(lián)合ITR還能顯著降低骨水泥滲漏風險，但對患者的總體生存期作用不顯著。

轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤所導致的頑固性疼痛嚴重影響患者生活質(zhì)量，報道指出PVP術(shù)能在良性骨質(zhì)疏松及神經(jīng)壓迫方面的研究中獲得約85%的疼痛改善率[13-14]。本研究結(jié)果顯示，PVP聯(lián)合ITR與單獨PVP均能有效緩解疼痛，術(shù)后24 h兩者對患者疼痛的緩解程度差異無統(tǒng)計學意義，其余時間相對于單獨PVP術(shù)而言，PVP聯(lián)合ITR術(shù)對患者疼痛的緩解作用更顯著，且效果維持時間較長。

PVP聯(lián)合ITR是由經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)聯(lián)合PVP整合發(fā)展而來，是一項能較為徹底的清除椎體轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)手術(shù)[15]。由于惡性腫瘤對骨質(zhì)的破壞，單純PVP后骨水泥滲漏率高達約65%，嚴重制約PVP術(shù)在惡性脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床應(yīng)用[16]，與單獨PVP比較，PVP聯(lián)合ITR因術(shù)中摘除腫瘤且無需高壓下行骨水泥注射，降低椎體內(nèi)壓力，進而有效降低骨水泥外漏的風險。其次，由于摘除患椎內(nèi)盡可能多的腫瘤組織，向椎體內(nèi)注入較多的骨水泥，能夠有效預(yù)防椎體塌陷，維持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。再者，由于脊柱轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤摘除的較為徹底，患者疼痛的緩解能夠維持相對較長的時間[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單獨PVP比較，PVP聯(lián)合ITR能有效降低患椎骨水泥滲漏風險，此外有研究報道指出，在能有效控制患椎骨水泥外漏的前提下，向患椎內(nèi)注入盡可能多的骨水泥能獲得較好的手術(shù)效果[18]，一項針對尸體脊椎生物力學研究的報告指出，向脊椎內(nèi)注入多達8 ml的骨水泥才能獲得脊椎生物力學的完整[19]。本研究中也發(fā)現(xiàn)，PVP聯(lián)合ITR術(shù)的患椎骨水泥注射量高于PVP術(shù)，而骨水泥滲漏率低于單獨PVP術(shù)。分析原因可能為ITR 切除部分腫瘤為骨水泥預(yù)留了低壓的空腔，在較高壓力的注射時使骨水泥較容易滯留在椎體內(nèi)，向椎外滲漏風險減少。因為手術(shù)者無法認為控制骨水泥的蔓延方向，使骨水泥先滲入已創(chuàng)造的空腔內(nèi)，而不是直接通過骨質(zhì)破壞的破損彌散到椎體外，這是PVP聯(lián)合ITR治療的優(yōu)勢。

本研究還存在一些缺陷，臨床實施PVP聯(lián)合ITR術(shù)的患者普遍生存期較短，可能掩蓋該手術(shù)的優(yōu)勢和缺點。由于ITR術(shù)操作者無法直視下實施腫瘤摘除術(shù)，對硬膜外腫瘤侵襲所致臨床癥狀的緩解較為困難。PVP聯(lián)合ITR術(shù)操作較為復(fù)雜，需多學科、多個操作者共同配合協(xié)作，可能產(chǎn)生相對較高的費用。盡管存在諸多限制，本研究發(fā)現(xiàn)，相對于單獨PVP而言，PVP聯(lián)合ITR能有效緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤惡性椎體壓縮性骨折所致的疼痛，阻止椎體塌陷并能夠維持脊椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，降低骨水泥滲漏風險，對臨床上大部分需要姑息性治療的椎體轉(zhuǎn)移瘤所致的疼痛以及輕中度不穩(wěn)定，可快速改善疼痛和恢復(fù)椎體穩(wěn)定，值得進一步擴大臨床研究與推廣。