安鵬，王瑜，劉偉超，許金枝，蔡蘭蘭，梁元英

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院 超聲影像科，湖北 襄陽441000）

右側(cè)異構(gòu)（right atrial isomerism, RAI）是一種罕見的胎兒多系統(tǒng)畸形，主要包括復(fù)雜心臟畸形、內(nèi)臟異位畸形等，可能與基因突變、病毒感染及環(huán)境污染等有關(guān)，鑒于大多數(shù)病例解剖提示脾臟缺失或劣勢發(fā)育，也稱無脾綜合征，國內(nèi)外文獻報道罕見[1-2]。隨著產(chǎn)科影像學(xué)診斷的發(fā)展，右側(cè)異構(gòu)可產(chǎn)前準確診斷，為產(chǎn)前咨詢、干預(yù)性治療及預(yù)后評估提供了有力支持。本文回顧性分析45例右側(cè)異構(gòu)病例資料，評價產(chǎn)前超聲診斷右側(cè)異構(gòu)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年9月至2017年2月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院胎兒產(chǎn)前篩查診斷中心確診的右側(cè)異構(gòu)資料45例。其中，女性12例，男性33例；產(chǎn)前篩查孕周19.1～27.3周，平均（24.062±1.917）周；孕婦年齡20.3～42.6歲，平均（30.222±5.652）歲；首次懷孕21例，≥2次懷孕24例，9例孕婦產(chǎn)前有服感冒藥史，36例孕婦無服藥史。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準（[2016]倫審字（S109）號），經(jīng)胎兒父母知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)儀器 采用GE Voluson E8和GE Voluson 730彩色超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率為3.5 ～ 5.0 MHz。

1.2.2 影像學(xué)方法 選擇中孕期產(chǎn)前超聲診斷模式，遵照ISUOG制定[3]的產(chǎn)前超聲篩查規(guī)范逐個切面掃查，包含以下切面：①四/五腔心、三血管、心底短軸切面；②心臟各流出道、瓣膜切面；③肺動脈分叉切面；④腹腔、胸腔橫斷面、縱斷面；⑤氣管切面；⑥顱腦、肢體等冠、矢狀切面。⑦胎兒附屬物各切面等。其中15例確診RAI胎兒產(chǎn)前行MRI篩查獲取合并其他畸形的詳細資料。產(chǎn)前及引產(chǎn)后的影像學(xué)資料均以Dicom模式存入工作站，行比較分析。

1.2.3 RAI內(nèi)臟異位超聲影像學(xué)診斷標準 肝胃正常位：胃居于左季肋區(qū)，肝臟呈不規(guī)則楔形，偏向于右側(cè)季肋部，右葉膨大，左葉狹長；肝胃異位：胃腸等位于左、右側(cè)腹腔不定位等非正常位，肝臟楔形態(tài)消失，近似方塊形，整體居于腹腔正中并偏左位，左葉膨大。脾臟探查方法：正常胎兒中孕期在左季肋區(qū)后外方可顯示脾臟，可行矢狀面、橫斷面或斜切探查半月形及三角形均勻等回聲團塊，邊界清晰，即可診斷為有脾臟，若脾臟超聲掃查不明顯時，可延腹腔動脈走形分支尋脾動脈終確定脾門位置分辨脾臟[4]，此法較難。胎兒心臟畸形診斷參考《簡明胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》[5]。

1.2.4 解剖方法 45例引產(chǎn)胎兒行常規(guī)解剖對照分析。解剖方法：經(jīng)胸壁行倒“T”形切口，剪開胸骨，暴露胸腔，分離心包觀察心外結(jié)構(gòu)，完畢后打開心腔觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)并詳細記錄，經(jīng)腹壁以豎“一”字形開口打開腹腔觀察腹腔各臟器及大血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)及位置。

2 結(jié)果

45例RAI胎兒超聲表現(xiàn)見附表。產(chǎn)前超聲診斷完全型肺靜脈異位引流33例（73.33%），完全型心內(nèi)膜墊缺損27例（60.00%），功能性單心室39例（86.67%），心室雙出口42例（93.33%），雙上腔靜脈24例（53.33%），肺動脈狹窄或閉鎖42例（93.33%）；水平肝及左位肝共39例（86.67%），腹主動脈（AA）與下腔靜脈（IVC）同位于脊柱偏同側(cè)伴行39例（86.67%），無脾臟42例（93.33%），右位胃45例（100.00%），單臍動脈6例（13.33%），右位主動脈弓并鏡像分支21例（46.67%），動脈導(dǎo)管迂曲纖細42例（93.33%），房間隔缺損15例（33.33%），單心房或唇裂各3例（6.67%）（見圖1～5）。產(chǎn)前超聲確診45例RAI，15例產(chǎn)前行MRI復(fù)查合并畸形情況，經(jīng)上級醫(yī)院復(fù)查后家屬全部要求終止妊娠，后引產(chǎn)留45例標本進行解剖（15例引產(chǎn)標本解剖前行CT掃查）。結(jié)果證實產(chǎn)前影像學(xué)診斷與解剖結(jié)果一致。但解剖發(fā)現(xiàn)45例RAI胎兒肺臟分葉均存在變異、33例左心耳異構(gòu)，產(chǎn)前影像學(xué)無法分辨（圖6～9）。

圖1 完全型肺靜脈異位引流（心上型）：垂直靜脈

圖2 肺動脈狹窄、主動脈與肺動脈平行、心室雙出口

圖3 腹主動脈與下腔靜脈于脊柱左前方同側(cè)伴行，右位胃

圖4 左位肝

圖5 右位胃

圖6 右肺三葉肺

圖7 左肺三葉肺

圖8 左心耳呈右心耳形態(tài)

圖9 右心耳

3 討論

3.1 病因病理

RAI與多脾癥同屬心脾綜合征（cardiosplenic syndrome, CS），1940年P(guān)OHLIUS首次報道并提出RAI，1955年IVEMARK發(fā)表詳細的論述，推斷RAI可能與基因突變，常染色體隱性遺傳有關(guān)，也稱為IVEMARK綜合征[6]。通過解剖證實其有以下特點：①無脾臟或脾臟劣勢發(fā)育；②肝胃等內(nèi)臟畸形或異位；③多伴發(fā)房室結(jié)構(gòu)、瓣膜聯(lián)合畸形[6]；胎兒心內(nèi)膜墊、圓錐動脈、肺靜脈等發(fā)育均發(fā)生于孕25～35 d，脾腎胃初期發(fā)育及肺分葉等也在期間完成，RAI胚胎異常發(fā)育常始于妊娠4～5周，因此有學(xué)者推斷RAI可能是由此階段胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致的側(cè)化缺損而形成的[7-8]。RAI特征在胎兒24～27周表現(xiàn)顯著，國外學(xué)者認為此階段是胃、十二指腸及肺動靜脈等發(fā)育的最后固定時期[9]，這一時期與產(chǎn)前超聲診斷時機相符合。

3.2 影像學(xué)特點分析

本研究發(fā)現(xiàn)，腹部大血管位置異常，肺分葉變異，心臟異構(gòu)，復(fù)雜心臟畸形并肝胃等內(nèi)臟異位是RAI產(chǎn)前超聲特異性表現(xiàn)。同時腹部大血管異常、復(fù)雜先心及內(nèi)臟異位是無脾癥、多脾癥的共同特點。腹部大血管畸形較復(fù)雜，以IVC離斷，AA、IVC于脊柱同側(cè)伴行常見。前者常見于多脾癥，也稱左側(cè)異構(gòu)，占85%～100%，后者常見于RAI[10]，本次占86.67%，是RAI極具特征性的大血管產(chǎn)前超聲標志，胎兒腹圍橫斷面可清晰顯示AA、IVC位置，表現(xiàn)為緊鄰脊柱同側(cè)伴行的兩根搏動大血管，IVC位于AA前方。RAI病例心臟畸形復(fù)雜，心臟異構(gòu)常伴心室-動脈、心房-靜脈連接異常，內(nèi)臟異位畸形常合并嚴重的心臟畸形，以往的病例報道未詳細歸納，本研究發(fā)現(xiàn)RAI最常見的心血管畸形包含完全型肺靜脈異位引流（73.33%），功能性單心室（86.67%），心室雙出口（93.33%），肺動脈狹窄或閉鎖（93.33%），動脈導(dǎo)管迂曲纖細（93.33%）；遵照ISUOG標準心臟切面掃查易明確檢出，操作者仍需謹慎觀察避免漏診。肝胃異常是RAI易觀察且具代表的內(nèi)臟畸形表現(xiàn)；依據(jù)表格數(shù)據(jù)分析，RAI胎兒右位胃的發(fā)生率達100%，肝變異為86.67%，胎兒胃泡常充盈，產(chǎn)前超聲可完整顯示胃腔及十二指腸結(jié)構(gòu)，于胎兒腹腔膈下至雙腎上斷面掃查易明確診斷胃異位、肝臟變異。

3.3 解剖補充分析

通過尸解發(fā)現(xiàn)RAI胎兒均存在肺分葉變異，發(fā)生率達100%，左側(cè)表現(xiàn)為三葉肺，補充了IVEMARK等的解剖結(jié)論；由于胎兒期肺臟無呼吸功能在產(chǎn)前超聲上常顯示為均勻等回聲團塊組織，故產(chǎn)前超聲不能分辨肺葉，但文獻指出[10-11]產(chǎn)前超聲可通過支氣管、肺臟形態(tài)及心臟位置疑似分辨肺葉變異可能，這點在產(chǎn)后CT得到證實，但仍需做產(chǎn)前超聲前瞻性診斷分析與解剖對照的相關(guān)性研究。此外，33例RAI兩側(cè)心耳均呈右心耳形態(tài)，產(chǎn)前超聲常難以判斷，解剖可以清晰顯示，文獻報道特殊RAI病例左心耳基底部較寬大、呈三角形[12-13]，超聲可提示疑似右心耳改變，本研究產(chǎn)前超聲未關(guān)注心耳形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，需進一步研究證實。

3.4 預(yù)后及超聲評估、鑒別

RAI患兒常具有單心室、心內(nèi)膜墊缺損、肺靜脈異位引流等復(fù)雜心臟畸形，90%患兒手術(shù)無法成功矯治，在高精度心外科手術(shù)矯治的今天，RAI仍具較高的致殘率及病死率，是目前預(yù)后最差的先天性心臟病。80% RAI患兒于1歲前死亡，死因多為呼吸衰竭、心力衰竭及感染[14]，文獻報道僅1例RAI患者生存至21歲[15]，國內(nèi)趙宇東報道1例7歲RAI患兒行雙側(cè)Gleen手術(shù)治療并恢復(fù)較好，個案經(jīng)驗推斷RAI胎兒心臟畸形越簡單，手術(shù)生存率越高[16]。目前產(chǎn)前超聲可以準確診斷RAI并評估預(yù)后，發(fā)現(xiàn)RAI時應(yīng)先排除其他致死性畸形后重點篩查心臟畸形，測量胎兒心功能、心胸比值，胎兒水腫程度、宮內(nèi)窘迫度等綜合評估手術(shù)治療預(yù)后。RAI需同內(nèi)臟反位鑒別，RAI常合并復(fù)雜心臟及其他畸形，內(nèi)臟反位僅僅是鏡像改變，多不合并復(fù)雜先心病，腹橫斷面顯示AA位于脊柱右側(cè)，IVC位于左側(cè)，屬鏡像排列因素。

產(chǎn)前超聲影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，胎兒復(fù)雜先心、胸腹腔內(nèi)臟異位并AA、IVC于脊柱同側(cè)伴行，可提示RAI并評估預(yù)后。