劉小英，侯 森 ，劉繼寬 ，張學(xué)昌 ，宋 松 ，劉亞暉 ，孫慶舉

（1.山東省成武縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，超聲科，山東 成武 274200；2.山東省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 濟(jì)南 250021）

十二指腸瘀滯癥是消化道常見病變，瘦長(zhǎng)體型或內(nèi)臟下垂者致使腸管牽引腸系膜根部，造成腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸是其原因之一，癥狀發(fā)作時(shí)，患者腹痛，嚴(yán)重嘔吐，不能進(jìn)食，極其痛苦。筆者收集成武縣人民醫(yī)院2017年8月至2018年2月收治的3例十二指腸瘀滯癥伴內(nèi)臟下垂重癥患者，在影像指導(dǎo)下進(jìn)行體位導(dǎo)流，取得良好效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3位均為女性，年齡分別為27、38、43歲，均有不同程度長(zhǎng)時(shí)間腹痛不適，因嘔吐、不能進(jìn)食1～2 d入院。

1.2 儀器與方法 ①上消化道氣鋇雙重造影檢查：使用Siemens AXIOM Iconos R200大型數(shù)字胃腸機(jī)，采用氣鋇雙重造影法，分別攝取胃和十二指腸的黏膜像、對(duì)比像、充盈像和加壓像。②超聲檢查：采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)高端彩超機(jī)。③CT檢查：采用Siemens Definition 64排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，掃描范圍自肝膈面至恥骨聯(lián)合上緣；掃描參數(shù)：120 kV，240 mA，層厚5 mm，矩陣512×512，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘海醇 80 mL，流率 3.0 mL/s，行動(dòng)脈期（25～30 s）、靜脈期（55～60 s）雙期掃描?；颊咴谕敢曄滦D(zhuǎn)體位，分別為右側(cè)臥位、半立位和左轉(zhuǎn)60°，取對(duì)比劑通過順利體位為指導(dǎo)整復(fù)體位，以半立位為最佳體位。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，每日進(jìn)食少量食物，令其以最佳體位進(jìn)行食物導(dǎo)流。

1.3 圖像后處理 利用后處理軟件行MPR、MIP及VR，在腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈分叉水平，分別沿腸系膜上動(dòng)脈下壁和腹主動(dòng)脈前壁做切線，測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈夾角，并在十二指腸水平段中心水平測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈后壁與腹主動(dòng)脈前壁之間的距離。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 上消化道氣鋇雙重造影顯示胃呈無力型，角切跡平齊于兩髂脊連線，十二指腸水平段鋇劑通過受阻，可見“筆桿征”（圖1a），近段腸管擴(kuò)張，并可見頻發(fā)逆蠕動(dòng)波，小腸及結(jié)腸位置均較低，橫結(jié)腸位于盆腔。超聲檢查示患者飲水后，十二指腸近段明顯擴(kuò)張呈“漏斗狀”，并可見逆蠕動(dòng)，飲水后測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的十二指腸前后徑，也可測(cè)量腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈夾角；強(qiáng)烈蠕動(dòng)時(shí)，十二指腸呈“葫蘆形”。CT增強(qiáng)掃描示十二指腸近端擴(kuò)張，水平段受壓變窄，病灶動(dòng)脈期MPR、MIP及VR示腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角變?。▓D1b），分別為 17°、19°、21°。 十二指腸水平段中心水平測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈后壁與腹主動(dòng)脈前壁之間的距離變?。▓D 1c）；分別為 7、10、8 mm。 影像診斷：十二指腸瘀滯癥，內(nèi)臟下垂綜合征。

2.2 整復(fù)結(jié)果 3例通過體位整復(fù)，分別于第8、10、15天癥狀消失，1個(gè)月后無須飯后導(dǎo)流體位休息也無任何不適癥狀，飲食良好，精神良好，復(fù)查上消化道鋇餐顯示十二指腸擴(kuò)張減輕，對(duì)比劑通過順利。

3 討論

3.1 臨床病因、病理 十二指腸瘀滯癥常見于瘦長(zhǎng)體型或體弱者，女性多于男性，一般病程較長(zhǎng)，癥狀輕重不等［1］。腸系膜上動(dòng)脈是消化系統(tǒng)最重要的動(dòng)脈，一般在L1水平由腹主動(dòng)脈前壁分出，經(jīng)胰頭與胰體交界處后方下行，越過十二指腸水平部前面進(jìn)入小腸系膜根部［2］。當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角變小，腸系膜上動(dòng)脈將十二指腸水平部壓向椎體或腹主動(dòng)脈造成腸腔狹窄或梗阻。發(fā)生瘀滯的原因與腸系膜上動(dòng)脈起始位置過低、十二指腸懸韌帶過短牽拉、脊柱前凸畸形使十二指腸占有的空隙減少、體質(zhì)量減輕或高分解狀態(tài)致腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間的脂肪墊消失、瘦長(zhǎng)型或內(nèi)臟下垂者腸管質(zhì)量牽引腸系膜根部等有關(guān)［3］。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 上消化道鋇餐透視具有典型癥狀：十二指腸近端擴(kuò)張，逆蠕動(dòng)波及“筆桿征”。患者可在透視下獲取最佳整復(fù)體位，可使鋇餐通過而減輕瘀滯。

患者飲水后經(jīng)彩色多普勒超聲示十二指腸近段明顯擴(kuò)張呈“漏斗狀”，可見逆蠕動(dòng)，可測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間十二指腸前后徑及腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角［4］。但操作者的手法、習(xí)慣及探頭對(duì)腹部加壓等均對(duì)結(jié)果有一定影響，且易受腸管氣體影響［5］。

腹部CT增強(qiáng)掃描可觀察腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和十二指腸三者之間的解剖關(guān)系；通過后處理軟件可直接測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角及夾角之間的距離；同時(shí)也對(duì)評(píng)估腹腔內(nèi)和腹膜后脂肪有一定幫助。何其舟等［6］測(cè)量140例腸系膜上動(dòng)脈正常者夾角為（56.6±24.1）°；陳月兵等［7］對(duì) 16例十二指腸淤滯癥患者研究認(rèn)為，引起十二指腸淤滯的夾角為（19.00±5.42）°，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的距離為（5.06±2.69）mm；另有文獻(xiàn)［8］報(bào)道，引起十二指腸淤滯的主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間夾角小于22°，主動(dòng)脈腸和系膜上動(dòng)脈之間距離小于8～10 mm。

3.3 治療方法 臨床多采用手術(shù)治療十二指腸淤滯癥，如十二指腸環(huán)形引流術(shù)、Treitz韌帶松解術(shù)及十二指腸空腸吻合術(shù)，其中十二指腸空腸吻合術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛。但手術(shù)治療對(duì)患者身心創(chuàng)傷較大，且費(fèi)用昂貴。

本研究在影像指導(dǎo)下進(jìn)行體位整復(fù)治療內(nèi)臟下垂引起的十二指腸瘀滯癥，操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，但需患者長(zhǎng)期堅(jiān)持才能取得良好的效果，可使部分患者痊愈，避免手術(shù)創(chuàng)傷，值得臨床推廣使用。