王芳軍，何 珊

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

4 介入技術要點

4.1 適應證與禁忌證 在適應證選擇方面，應特別關注下肢缺血程度的評估，可參照泛環(huán)大西洋協(xié)作組織第2版指南（TASCⅡ）進行分級分型，以便制訂適宜的治療方案。TASCⅡ分級分型的主要依據(jù)是狹窄、閉塞病變的數(shù)量、長度、部位及嚴重程度，可將主-髂動脈和股-腘動脈分別分為A～D級。A～C級病變首選腔內治療，D級病變存在手術禁忌時可選擇腔內治療，但應在有經驗的中心完成。以下情況，應列為介入診療的禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②不能耐受介入或無法取得體位配合；③透析無效的嚴重腎功能不全；④全身感染或缺血肢體存在嚴重的局部感染。

4.2 重視病變的節(jié)段性因素［11］病變處于下肢動脈的不同節(jié)段，介入方案亦應有所區(qū)別：①主-髂動脈病變，支架植入的遠期效果優(yōu)于單純PTA，故可一期植入支架。②股-腘動脈病變，PTA是常規(guī)方法，藥物涂層球囊較普通球囊具有更高的近期通暢率；支架植入僅作為PTA不滿意或失?。▔毫Σ畛掷m(xù)存在、殘余狹窄＞50%或發(fā)生影響血流的夾層）的補救方法，覆膜支架可作為復雜股淺動脈病變治療的選擇。③膝下病變，PTA是首選方法，亦可選擇PMA進行腔內減容，不推薦常規(guī)支架植入，但如PTA失敗，亦可考慮植入支架作為補救手段。

4.3 熟練掌握開通技術 下肢閉塞動脈的開通有時非常困難，細致和耐心很有必要；還應關注開通技術的學習和總結。除了熟練掌握常規(guī)的穿刺入路外，應根據(jù)患者個體情況靈活采用遠端逆向穿刺及多點穿刺技術（圖2～4）。對動脈硬化斑塊較硬或完全閉塞的病變，腔內開通困難者，可應用內膜下成形技術、雙向內膜下血管成形術，并結合回真腔技術［12］，即順行、逆行同期雙向行內膜下成形術，隨后再行血管成形及支架植入治療［12］。開通過程中應以捻鉆法為宜，邊旋轉導絲邊跟進導管，切忌長距離蠻力推送。及時通過導管造影復查，對證實是否進入遠端血管真腔或已形成動脈夾層甚至導致血管穿孔均很重要。

4.4 覆膜支架應用 覆膜支架既保留了金屬支架的功能，又具有膜性材料的功能。Viabahn覆膜支架是一種涂有聚四氟乙烯的自膨式鎳鈦合金支架，具有良好的彈性，可降低支架內血小板聚集及抑制內膜增生。研究［13］表明，在分支部位病變周圍血管內行覆膜支架植入術，術前及術后3個月的Fontaine分期和踝肱指數(shù)均有改善。

4.5 應用切割球囊技術 切割球囊對血管腔內高度鈣化部位和（或）狹窄部位進行切割擴張，可使動脈閉塞長段病變轉變成閉塞短段病變，提高了PTA治療成功率［14］。

4.6 雜交手術的應用 雜交手術是血管性介入和傳統(tǒng)血管外科的融合技術，具有創(chuàng)傷小、無需大量靜脈移植物及人工血管、能克服長段動脈閉塞等優(yōu)點［12］。術式包括外科開放式的動脈旁路術、動脈切開取栓術聯(lián)合介入血管腔內的球囊擴張成形術和ES等。雜交手術的應用不僅可降低手術風險，還能提高手術效率和效果，值得在有條件的醫(yī)療單位推廣應用。

4.7 重視基礎疾病治療 下肢ASO患者常伴高血壓、高血脂、高血糖、腎功能受損，以及患肢潰瘍、感染等基礎疾病或狀態(tài)。建議ASO患者使用他汀類藥物降脂治療［15］。伴高血壓者應根據(jù)自身情況在臨床醫(yī)師指導下長期、按時服藥。糖尿病合并ASO患者應嚴格控制血糖，空腹血糖目標值為4.44～6.70 mmol/L（餐后 6.7～8.9 mmol/L，糖化血紅蛋白 ＜0.07）。此外，積極保護腎功能、嚴格控制飲食、適當運動、去除病因、嚴格戒煙等亦很重要。若患肢因缺血已出現(xiàn)壞疽、肢體無法挽救時，需在患者全身情況惡化之前截肢［16］。

5 并發(fā)癥的防治

5.1 出血 術者應把握導管拔出時機，于穿刺點壓迫止血15～20 min后加壓包扎，穿刺的一側肢體制動12 h，24 h后可下床適當行走，適當?shù)幕顒涌杀苊忪o脈血栓形成。

5.2 術后再閉塞 TASCⅡ指南建議：抗血小板治療應在介入術前開始并持續(xù)至腔內或開放性手術之后；若無抗血小板治療的禁忌癥，應終身服用抗血小板藥物［17］。對因心源性或其他來源栓子脫落引起的急性下肢動脈栓塞，動脈切開取栓術是其首選治療方法。

5.3 血管破裂或動脈夾層［18］DSA可見局部有對比劑外溢或滯留，患者表現(xiàn)為突發(fā)局部劇烈疼痛，可及時植入覆膜支架予以隔絕。

5.4 下肢過度灌注綜合征 主要表現(xiàn)為患肢皮膚溫度升高、腫脹、疼痛較前明顯。若無壞死征象，可予硫酸鎂局部濕敷，必要時可予止痛藥止痛。

6 中西醫(yī)結合研究

6.1 中西藥聯(lián)合應用 ASO屬中醫(yī)“脫疽”、“脈痹”范疇，《外科正宗》提到“夫脫疽者，外腐而內壞也”。中醫(yī)辨證論治以活血化瘀法貫穿始終，以改善肢體血運，建立側支循環(huán)。吳迪等［19］提出“痰、瘀、毒”互結病機新說，認為脾虛是發(fā)病基礎，痰瘀毒為主要病理因素，在臨床方劑中配伍半夏、白術、澤瀉、茯苓等健脾燥濕之品，從而加強了活血祛瘀之效。李曉波等［20］認為，久病耗氣傷血，中醫(yī)辨證施治時亦須注重益氣扶正，用復脈飲（方中重用黃芪、黨參益氣之品）聯(lián)合纖溶酶、前列地爾可取得顯著療效。

6.2 針灸治療 現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，針刺療法可刺激神經末梢、抑制交感神經活動、改善血管內皮功能，在一定程度上有助于ASO患者的恢復。高杰等［21］認為，電針夾脊穴輔助治療可有效緩解ASO缺血癥狀，提高踝肱指數(shù)和足背溫度，改善患肢微循環(huán)，提高臨床療效。