葉麗娥，任偉濤，陳小燕，常建東

（北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院①超聲科，②肛腸科，福建 廈門 361009）

肛瘺一般由原發(fā)內(nèi)口、瘺管和外口3部分組成，亦有僅具內(nèi)口或外口者，內(nèi)口為原發(fā)性，外口為繼發(fā)性。臨床手術(shù)治療術(shù)前明確瘺管走向及解剖關(guān)系，確定內(nèi)口位置，可明顯降低手術(shù)復(fù)發(fā)率。筆者采用雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合新型微泡顯影劑以提高內(nèi)口顯示率，為臨床提供豐富的影像檢查資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月至2018年3月我院收治的肛瘺患者60例，男48例，女12例；年齡18～68 歲，平均（42.0±13.2）歲，病程 0.6～12 年；術(shù)前均先行雙平面腔內(nèi)超聲檢查，再行雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合新型微泡顯影劑造影檢查。

1.2 儀器與方法 采用日立彩色多普勒超聲診斷儀，雙平面腔內(nèi)探頭（凸陣/線陣），頻率（凸陣4.0～8.0 MHz/線陣5.0～10.0 MHz）。先行雙平面腔內(nèi)探頭（凸陣環(huán)掃模式及線陣模式）針對性及全面探查，找到可疑瘺管及可疑內(nèi)口。后使用雙平面腔內(nèi)探頭（凸陣模式及線陣模式）聯(lián)合新型微泡顯影劑行針對性及全面探查。檢查前根據(jù)超聲探查情況在肛周找到外口，如肉眼觀察不到外口，可在可疑外口處挑破皮膚，露出外口。后在超聲引導(dǎo)下用探針疏通瘺管，新型微泡顯影劑為維生素C 10 mL與碳酸氫鈉5 mL混合液，于使用前混合，震蕩5～10次，待有氣泡后，立即通過瘺管外口快速注入，觀察顯影劑走行及經(jīng)過內(nèi)口情況。腔內(nèi)超聲檢查示瘺管為條帶狀低回聲區(qū)，如有內(nèi)口則為強(qiáng)回聲的黏膜中斷（圖1）；腔內(nèi)超聲聯(lián)合造影檢查，注入顯影劑后超聲圖像表現(xiàn)為沿著瘺管走行的條帶狀強(qiáng)回聲區(qū)，如有內(nèi)口則可見強(qiáng)回聲顯影劑進(jìn)入腸腔（圖2）。

1.3 觀察指標(biāo)［1］內(nèi)口：瘺道穿過黏膜-黏膜下層的點為瘺管內(nèi)口，超聲顯示為強(qiáng)回聲黏膜的連續(xù)性中斷。主瘺管和分支瘺管：是位于肛管與外口之間的條索狀結(jié)構(gòu)，呈低回聲帶，一種是放射狀直線管道，一種是走行彎曲的曲線管道。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，腔內(nèi)超聲與腔內(nèi)超聲聯(lián)合造影對肛瘺顯示率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2種檢查方法對內(nèi)口顯示率比較（表1） 雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合新型微泡顯影劑造影示4例無內(nèi)口，經(jīng)手術(shù)證實，為內(nèi)口閉合。2種檢查方法內(nèi)口顯示率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.260，P＜0.05）。

2.2 2種檢查方法對主瘺管和分支瘺管顯示率比較（表1） 2種檢查方法均顯示主瘺管，雙平面腔內(nèi)超聲顯示的分支瘺管均經(jīng)雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合新型微泡顯影劑造影證實，另發(fā)現(xiàn)2例存在分支瘺管。2種檢查方法對主瘺管、分支瘺管的顯示率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 2種檢查方法對肛瘺內(nèi)口、主瘺管、分支瘺管顯示率的比較 例（%）

3 討論

內(nèi)口是肛瘺的原發(fā)病灶，治療需準(zhǔn)確定位，確定瘺管數(shù)量，如檢查不清或定位錯誤，會導(dǎo)致治療失敗。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估瘺管走行，正確判斷內(nèi)口的位置及數(shù)量，不僅能正確有效地處理內(nèi)口，切除肛瘺，且能盡量避免損傷括約肌，減少肛門功能的影響，對治療具有重要意義［2］。確定肛瘺內(nèi)口位置可根據(jù)病史、碘油造影、肛門鏡檢查、外口與肛門的距離來判斷，另外，染色、探針檢查及觸診均可幫助了解內(nèi)口位置。但在臨床手術(shù)治療過程中，確定內(nèi)口位置仍有一定困難，尤其是復(fù)雜肛瘺診斷，直腸腔內(nèi)超聲可幫助顯示瘺道的形態(tài)、走行、內(nèi)口位置，判斷是否存在次級分支及合并感染灶［3］。但一些特殊情況，也可導(dǎo)致內(nèi)口顯示不清，如內(nèi)口細(xì)小、內(nèi)口纖維化（炎癥不明顯）、瘺管走行復(fù)雜等情況。

霍勇軍等［4］報道MRI對內(nèi)口顯示的敏感度為94.9%（56/59），特異度為 85.0%（17/20），但其價格昂貴，檢查時間長。張曉飛等［5］報道H2O2超聲造影增強(qiáng)檢查與常規(guī)經(jīng)直腸檢查瘺管具有明顯優(yōu)勢，但H2O2從內(nèi)口溢出時會刺激患者黏膜，引起痛感，需改進(jìn)。胡浩清等［6］報道用H2O2超聲造影檢查診斷肛瘺，在明確瘺管范圍、走行、分支、內(nèi)口情況等方面具有優(yōu)勢，但由于H2O2是強(qiáng)氧化劑，對腸道黏膜具有損傷，易引起并發(fā)癥，患者痛苦較大。本研究通過雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合新型微泡顯影劑顯著提高了肛瘺內(nèi)口的顯示率，采用碳酸氫鈉與維生素C混合液作為新型微泡顯影劑，檢查前充分混合產(chǎn)生大量二氧化碳?xì)馀菰僮⑸涞蒋浀?，超聲對氣泡會產(chǎn)生強(qiáng)反射，呈強(qiáng)回聲圖像，可明確診斷瘺管的走行及有無內(nèi)口，且對腸道黏膜無任何刺激，患者無任何不適。

總之，采用雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合新型微泡顯影劑在確定內(nèi)口位置方面明顯優(yōu)于單純腔內(nèi)超聲檢查，可對臨床手術(shù)治療提供可靠的影像資料，值得臨床推廣使用。