王 玉 ，谷 超 ，丁承宗 ，李傳亭 ，劉淑玲

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，肛腸科，山東 濟(jì)南 250011；2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 250021）

肛瘺是肛腸外科常見病，其臨床發(fā)病率實(shí)際高于文獻(xiàn)［1］報(bào)道。準(zhǔn)確評(píng)估肛瘺的活動(dòng)性是治療成功與否的一個(gè)重要因素［2］。MRI既對(duì)肛周疾病患者的原發(fā)瘺管和膿腫形成的檢測(cè)非常準(zhǔn)確［3］，又可評(píng)估肛瘺的活動(dòng)性，這是決定治療方案的重要因素［4-5］。較多文獻(xiàn)［6-10］報(bào)道了DWI對(duì)肛瘺和肛周膿腫等疾病的診斷和鑒別診斷作用，也論述了DWI評(píng)價(jià)肛瘺活動(dòng)性的價(jià)值。但尚無文獻(xiàn)報(bào)道DTI在評(píng)價(jià)肛瘺活動(dòng)性方面的應(yīng)用。本研究回顧性分析肛瘺的影像學(xué)特點(diǎn)，探討DTI在評(píng)價(jià)肛瘺活動(dòng)性方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2017年7月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院臨床確診的肛瘺34例，其中男29例，女5例；年齡18～60歲，平均39.6歲。臨床表現(xiàn)為肛周腫脹、發(fā)熱或疼痛，肛門附近有瘺口，有時(shí)可見膿性分泌物，持續(xù)時(shí)間10 d～4個(gè)月。所有患者均于術(shù)前1周內(nèi)行MRI檢查，并經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為肛瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肛周疾病，如直腸腫瘤；②既往有保守治療史或手術(shù)治療史；③有心臟起搏器植入史或其他MRI掃描禁忌證。34例均在檢查前簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)前檢查及手術(shù)要求，將患者分為活動(dòng)性炎癥（positive inflammation activity，PIA）組和非活動(dòng)性炎癥（negative inflammation activity，NIA）組。標(biāo)準(zhǔn)如下：①PIA，若肛周見瘺管外口時(shí)開時(shí)閉，有排膿，局部皮膚紅腫熱痛，血清C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平≥5 mg/L。 臨床檢查見瘺口開放，可捫及皮下纖維索條；術(shù)中證實(shí)有膿液，則屬于活動(dòng)期。②NIA，若肛周見閉合的瘺管外口，局部無明顯自覺癥狀或僅有輕微不適，CRP水平＜5 mg/L。臨床檢查皮下可捫及硬結(jié)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膿液，則屬于非活動(dòng)期。

1.3 儀器與方法 所有患者均于術(shù)前行MRI常規(guī)序列和DTI序列掃描。采用Philips 3.0 T MRI掃描儀（Intera，Philips Medical Systems，Best，the Netherlands），體部線圈?；颊哂跈z查前空腹6 h以減輕腸蠕動(dòng)偽影，檢查前30min排空膀胱使膀胱處于半充盈狀態(tài)。患者取仰臥位，頭先進(jìn)，以恥骨聯(lián)合為中心定位，雙腿放松。掃描序列：橫軸位快速自旋回波（TSE）T1WI：TR 600 ms，TE 10 ms，層厚 5 mm，20 層；橫軸位快速自旋回波（TSE）T2WI和脂肪抑制T2WI TR 1 560 ms，TE 80 ms，層厚 5 mm，20 層；矢狀位脂肪抑制T2WI FOV 152mm×179mm，層厚5mm，20層。DTI采用橫軸位單次激發(fā)的SE-EPI序列：TR 3 250 ms，TE 48 ms，32 個(gè)彌散方向，b 值取 0、600 s/mm2，層厚5 mm，20 層，掃描時(shí)間 5 min 47 s。

1.4 圖像后處理和測(cè)量 圖像傳輸至影像工作站，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部MRI診斷醫(yī)師在不知道手術(shù)結(jié)果的前提下進(jìn)行雙盲法閱片，意見分歧則討論解決。DTI數(shù)據(jù)由后處理軟件處理得到各向異性分?jǐn)?shù)（FA）圖和ADC圖，選擇患者病變主瘺管進(jìn)行測(cè)量，先在DTI（b=0s/mm2）圖像上的病變中心手動(dòng)劃出 ROI，面積均＞10 mm2，后將ROI復(fù)制到同層面的FA圖和ADC圖上，即得到病變的FA值和ADC值，測(cè)量3次取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包MedCalc 15.6進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有的FA、ADC值均以±s表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)各組的DTI值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC曲線分析DTI參數(shù)評(píng)價(jià)肛瘺活動(dòng)性的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 肛瘺的一般情況和MRI表現(xiàn) 34例按Parks系統(tǒng)［11］進(jìn)行分類，見表1。瘺管T1WI呈略低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，F(xiàn)S T2WI及 DTI高信號(hào)，F(xiàn)A圖及ADC圖為低信號(hào)。

表1 根據(jù)Parks系統(tǒng)對(duì)肛瘺進(jìn)行分類 例

2.2 2組DTI參數(shù)值比較 PIA組的FA值為0.134±0.046，ADC 值為（0.979±0.441）×10-3mm2/s；NIA組的FA值為0.183±0.057，ADC值為（1.393±0.256）×10-3mm2/s。PIA組 FA、ADC值均低于NIA組（P=0.009，0.004）。

2.3 ROC曲線分析FA值、ADC值對(duì)肛瘺活動(dòng)性的判斷價(jià)值 為獲得FA值、ADC值對(duì)肛瘺活動(dòng)性鑒別診斷的臨界值，行ROC分析，同時(shí)測(cè)定敏感度和特異度。FA值判斷肛瘺活動(dòng)性的ROC曲線下面積（AUC）為 0.753（95%CI為 0.575～0.884），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005 2），F(xiàn)A值的截?cái)嘀禐?.15，敏感度為69.23%，特異度為76.19%，Youden指數(shù)為0.454 2；ADC 值的 AUC 為 0.751（95%CI為 0.573～0.883），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002 8），ADC值的截?cái)嘀禐?.069×10-3mm2/s，敏感度為 100.00%，特異度為57.14%，Youden 指數(shù)為 0.571 4（圖 1，2）。

3 討論

DTI是一個(gè)在DWI基礎(chǔ)上的功能成像序列，原本主要應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)［12-13］，顯示白質(zhì)纖維束的病理和生理學(xué)變化。目前，DTI序列越來越多地應(yīng)用于除中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外的結(jié)構(gòu)，如腎小管［14-15］和肌肉組織［16-17］。 此外，還有 DTI在正常女性盆底結(jié)構(gòu)［18-19］和盆底功能障礙［20］方面的應(yīng)用研究。本研究對(duì)DTI在肛瘺的活動(dòng)性方面的應(yīng)用進(jìn)行了嘗試性研究。

DTI可表示人體中水分子隨機(jī)布朗運(yùn)動(dòng)的程度和方向，常用的指標(biāo)是FA值和ADC值。FA值反映水分子的運(yùn)動(dòng)方向，從0到1不等。0反映了水的擴(kuò)散是各向同性的，即在各個(gè)方向上擴(kuò)散幅度均相同，越接近1，代表水分子在不同方向上的擴(kuò)散異性越強(qiáng)。由于不同組織的微觀結(jié)構(gòu)不同，水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)也不同，表現(xiàn)為擴(kuò)散的各向異性，在結(jié)構(gòu)排列規(guī)律的組織中尤為明顯。肛周結(jié)構(gòu)兩側(cè)對(duì)稱，肛瘺破壞肛周肌肉結(jié)構(gòu)時(shí)，水分子的擴(kuò)散也發(fā)生變化，導(dǎo)致肛周結(jié)構(gòu)紊亂、不規(guī)則，F(xiàn)A 值下降。 Zijta 等［17］報(bào)道，正常的盆底肌肉的 FA 值范圍為（0.23±0.02）～（0.30±0.04），肛瘺的FA值尚未見到報(bào)道，本研究中PIA組的FA值為 0.134±0.046，NIA 組為 0.183±0.057，均低于正常結(jié)構(gòu)。FA的減小意味著炎癥細(xì)胞對(duì)局部結(jié)構(gòu)的破壞程度。ADC值是組織中水分子不規(guī)則布朗運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)。ADC值越大，說明運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)，單位時(shí)間內(nèi)不規(guī)則運(yùn)動(dòng)的范圍越大。肛瘺瘺管內(nèi)是黏稠的膿液，含有大量炎性細(xì)胞、細(xì)菌、壞死組織和蛋白分泌物，高黏度和大量炎癥細(xì)胞限制了水分子的擴(kuò)散，導(dǎo)致ADC值降低。本研究中PIA組的ADC值為（0.979±0.441）×10-3mm2/s，接近文獻(xiàn)［4］報(bào)道的（0.908±0.171）×10-3mm2/s；NIA 組的 ADC 值為（1.393±0.256）×10-3mm2/s，較文獻(xiàn)［4］報(bào)道的（1.124±0.244）×10-3mm2/s略高。由于不同病原菌感染產(chǎn)生不同濃度的炎性細(xì)胞和細(xì)菌，患者自身免疫反應(yīng)和病程等均會(huì)影響肛瘺膿液的黏度、瘺管成分，在一定程度上改變了水分子擴(kuò)散的相對(duì)穩(wěn)定性；宏觀分子黏度和細(xì)胞間隙減小等及其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的破壞作用，都是FA值和ADC值均較正常組織下降的原因。

本研究不足之處：①樣本量相對(duì)較小；②男性患者多于女性，因?yàn)槟行愿丿洶l(fā)病率高于女性，但這是否影響研究結(jié)果也需大樣本量驗(yàn)證。

綜上所述，DTI參數(shù)可反映組織的定量信息，F(xiàn)A值和ADC值可作為肛腸外科醫(yī)師評(píng)價(jià)肛瘺活動(dòng)性的參考，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有一定的指導(dǎo)意義。