丁琦峰，劉曉梅，孫英杰，左自軍

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院①CT室，②MRI室，河南 漯河 462000）

肋骨骨折在胸部外傷中較常見，多由工傷、打架斗毆及車禍等原因引起。由于肋骨骨折常需進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，因此影像科醫(yī)師的精準(zhǔn)診斷尤為重要［1］。MSCT因其快速、密度分辨力高等優(yōu)點成為胸部外傷檢查的首選，但其圖像由于各種原因造成的偽影，給診斷帶來困難。筆者選取呼吸運動偽影及膈肌肋骨交界處（the juncture of diaphragm and rib，JDR）與心臟肺肋骨交界處（the juncture of heart，lung and rib，JHLR）的偽影加以分析，以期找到其規(guī)律，提高診斷正確率?，F(xiàn)收集我院2015年3月至2017年5月收治的105例胸部外傷致肋骨骨折患者的資料，對其產(chǎn)生的上述2種偽影分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 105例中，男75例，女30例；年齡18～83 歲，平均（43.0±14.7）歲；意外摔倒 9 例，打架12例，高處墜落33例，交通意外51例；肋骨骨折315處，存在肋骨偽影共90處，可疑肋骨骨折52處。均接受胸部CT掃描，且行肋骨三維重建且存在偽影。

1.2 儀器與方法 采用 GE Lightspeed 128 VCT機(jī)，掃描范圍自胸廓入口至第12肋骨下緣，行一次屏氣后容積掃描。掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，準(zhǔn)直器寬度40.0 mm，層厚、層距均為5 mm，以0.625 mm的層厚、層距標(biāo)準(zhǔn)模式重建圖像。

1.3 圖像分析 將所得數(shù)據(jù)傳輸至ADW4.4工作站進(jìn)行后處理，對橫軸位薄層圖像、VR、MPR、MIP圖像進(jìn)行比較分析，判斷肋骨骨折及各種偽影。由1位主治、2位副主任職稱影像醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，明確各種偽影和肋骨骨折。偽影的判斷標(biāo)準(zhǔn)：3位醫(yī)師共同認(rèn)定的CT圖像上各種非真實的陰影和干擾，其中任一人意見不一致則不列入該研究。意見分歧時，3人協(xié)商或通過體格檢查、問診、復(fù)查CT綜合考慮確定。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 105例確定肋骨骨折315處，合并鎖骨骨折30處，肩胛骨骨折15處，合并胸腔積液、積氣35處。確定呼吸偽影、JHLR和JDR偽影共90處。其中，呼吸運動偽影81處，JDR偽影7處，JHLR偽影2處。81處呼吸運動偽影中31處通過病史、查體明確，50處通過定期復(fù)查明確。7處JDR偽影，5處短期復(fù)查，2處結(jié)合病史、查體確定；2處JHLR偽影均通過短期復(fù)查確定。

2.2 影像特征 2處JHLR和7處JDR偽影VR像上肋骨內(nèi)側(cè)均可見線狀低密度影，且多與肋骨長軸垂直（圖 1a，2a），VR 像肋骨外側(cè)、MPR 像肋骨骨質(zhì)結(jié)果完整，未見骨折征象（圖 1b，2b，1c，2c），MPR 可見其位于心臟、肺、肋骨交界區(qū)（圖1c）或膈肌、肋骨交界區(qū)（圖2c）。JHLR和JDR偽影位于前肋55.55%（5/9），腋段 33.33%（3/9），后肋 11.11%（1/9），以 6～12肋多見（表1），JHLR偽影均位于左側(cè)，與心臟位置有關(guān)。呼吸偽影VR像表現(xiàn)為多發(fā)與肋骨長軸近似平行低密度影（圖3a），MPR像可見相應(yīng)部位肋骨相互嵌插（圖3b）。

表1 9例JHLR和JDR偽影的CT結(jié)果

3 討論

3.1 MSCT診斷肋骨骨折優(yōu)勢及意義 人體的肋骨共12對，第4～7肋骨長而薄，最易骨折，第8～10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11～12肋前端游離，彈性較大，不易骨折［2］。肋骨骨折易引起肺部損傷、液氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分常與傷殘鑒定及經(jīng)濟(jì)賠償相關(guān)，因此，對肋骨骨折部位、數(shù)量的正確診斷十分必要。MSCT較傳統(tǒng)CT具有以下優(yōu)點：①提高掃描速度，減少運動偽影。②可行薄層掃描，層與層之間無采集數(shù)據(jù)上的遺漏，可提供較好的三維圖像重建的容積數(shù)據(jù)，方便進(jìn)行各方式、各角度的影像重建［3］。 在此基礎(chǔ)上，合理利用 MPR、VR、MIP 技術(shù)，可大大提高肋骨骨折的檢出率。如能進(jìn)一步認(rèn)識及辨別其產(chǎn)生的偽影，可大大提高其診斷正確率。

3.2 JHLR與JDR偽影影像特點及成因 JDR偽影是膈肌與肋骨交界區(qū)產(chǎn)生的偽影，JHLR偽影是心臟、肺、肋骨交界區(qū)產(chǎn)生的偽影。兩者有共同的影像表現(xiàn)，且均較易被誤診。JHLR與JDR偽影相對較少見，相關(guān)報道也較少。在VR像上，肋骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上可見線狀低密度影，多與肋骨長軸垂直，且邊緣較光整，外側(cè)皮質(zhì)骨質(zhì)完整，MPR、MPI圖像均不能發(fā)現(xiàn)骨折征象；通過動態(tài)觀察橫斷面薄層圖像，部分可見類似星芒狀高密度影；常位于膈肌肋骨交界區(qū)或心臟、肺、肋骨交界區(qū)，下部肋骨較上部肋骨常見，前肋較較后肋多見，JDR偽影右側(cè)肋骨多見，JHLR偽影則位于左側(cè)肋骨。膈肌為胸腹腔分界，腹腔為軟組織密度，胸腔大部分為肺組織，密度接近氣體，所以膈肌上下密度變化較大，同樣，心臟與肺相鄰處，其密度差異亦較大。筆者查閱相關(guān)資料推測其成因如下：①與“周圍間隙現(xiàn)象”有關(guān)，“周圍間隙現(xiàn)象”為與層面垂直的2種相鄰且密度不同的組織，在測量CT值時由于相互重疊造成不準(zhǔn)確，使得物體交界處在密度高的邊緣CT值小，密度低的邊緣CT值大［3］。因此，胸部CT掃描時，在肋骨與膈肌交界處，與腹腔相鄰的肋骨CT值高，與胸腔相鄰的肋骨CT值低，且差異較大，這種差異造成了其在肋骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的線狀偽影，同樣，心、肺、肋交界區(qū)，心臟與肺密度差異較大，在肋骨上亦可產(chǎn)生同樣的偽影。②應(yīng)用軟組織算法的薄層重建的肋骨，其表面光滑，可反映骨折的輪廓改變，但VR圖像難以觀察骨折的細(xì)節(jié)，不易區(qū)分其他情況引起的肋骨輪廓改變［4］。筆者推測，上述2種原因造成了此種假象，但須進(jìn)一步研究論證。

3.3 呼吸偽影及肋骨骨折影像特點 CT掃描過程中，患者由于意識不清、疼痛、年齡較小等原因，不能很好地屏氣，不可避免出現(xiàn)呼吸運動偽影。人體呼吸時下前部肋骨運動幅度最大，最易產(chǎn)生呼吸運動偽影，其在MPR上表現(xiàn)為斷端相互重疊而不見明顯骨折線，在VR圖像上可見與肋骨長軸走行一致的單發(fā)或多發(fā)假骨折線，邊緣光滑。而肋骨骨折為肋骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端呈角或不呈角，在VR、MPR、MIP像上表現(xiàn)為邊緣銳利的骨折線，與呼吸偽影易于鑒別。

3.4 2種偽影的應(yīng)對方法 肋骨骨折行CT掃描時偽影較多，可針對不同情況采取相應(yīng)措施。VR是將容積內(nèi)投影線通過容積數(shù)據(jù)全部像素的總投影以不同灰階顯示出來的成像方法，其所有像素均能顯示細(xì)節(jié)，且顯示真實，對比度良好，不丟失容積資料，能獲得與大體解剖近乎相同的圖像［5］。MPR能行橫斷面、冠狀位、矢狀位重建，根據(jù)需要調(diào)整層厚，可減少或避免對微細(xì)、隱匿性骨折的誤診或漏診［6］。MIP圖像類似X線平片，可任意角度旋轉(zhuǎn)，顯示肋軟骨及肋軟骨骨折線明顯優(yōu)于其他方法，是對肋軟骨成像的一種補(bǔ)充［7］，但對細(xì)微骨折顯示效果較差。JHLR與JDR出現(xiàn)偽影時，應(yīng)觀察VR像上肋骨外側(cè)皮質(zhì)是否完整，MPR、MIP圖像上是否有骨折表現(xiàn)，如VR像上肋骨外側(cè)皮質(zhì)完整、MPR、MIP圖像未發(fā)現(xiàn)骨折征象，且假象發(fā)生于JDR或JHLR，可排除骨折。如仍鑒別困難，可結(jié)合患者胸痛部位或定期復(fù)查。呼吸偽影鑒別相對較易，光滑的假骨折線及斷端嵌插較具特征，可采取相應(yīng)措施減少偽影的產(chǎn)生，患者配合可減少大部分呼吸偽影，對胸部制動困難及意識不清者，可采取從下向上的掃描方式，其優(yōu)點是：患者無法屏住呼吸時已掃描至上胸部，而上胸部的呼吸運動幅度較小，產(chǎn)生偽影的概率較低［8］。

綜上所述，MSCT雖有諸多優(yōu)勢，但對肋骨骨折短期內(nèi)的首次檢查仍有一定局限性。為提高診斷率、防范醫(yī)療糾紛，應(yīng)密切結(jié)合復(fù)查MSCT及X線平片所見，4～8 周復(fù)查 MSCT 至關(guān)重要［9］。