楊曄潔 ，張 惠 ，孟佳嵐 ，蘇敏君

（上海市松江區(qū)婦幼保健院①B超室，②婦科，上海 201600）

兇險(xiǎn)型前置胎盤指孕婦有剖宮產(chǎn)史，且胎盤處于原剖宮產(chǎn)子宮切口上，造成嚴(yán)重出血、子宮破裂、失血性休克等，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全［1］。產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷、盡早干預(yù)，能降低不良事件發(fā)生率、提升分娩質(zhì)量［2-3］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的不斷改進(jìn)，臨床診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的方法逐漸增多［4］。彩色多普勒超聲（彩超）是目前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的主要方法，現(xiàn)對(duì)我院2016年8月至2017年8月收治的86例疑似兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦給予經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲診斷，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例，年齡22～42歲，平均（28.07±2.65）歲；孕周 27～39 周，平均（37.85±0.95）周；剖宮產(chǎn)次數(shù) 1～3次，平均（1.25±0.21）次；孕次2～5次，平均（2.89±0.44）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～8年，平均（4.86±1.12）年。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲、有剖宮產(chǎn)史、單胎妊娠者及妊娠胎盤處于原子宮切口部位者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠者及胎盤形態(tài)異常者。

1.2 儀器與方法 采用GE VOLUSON E8彩色多普勒超聲檢查儀，探頭頻率3～5 MHz，先行經(jīng)腹部超聲檢查，再行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查。經(jīng)腹超聲檢查方法：檢查前囑患者適度飲水以充盈膀胱，取仰臥位，確定宮頸管內(nèi)口V字形特征后，重點(diǎn)觀察宮頸內(nèi)口與胎盤、胎盤下緣位置的相關(guān)性，測(cè)量胎盤組織與宮頸內(nèi)口的距離，觀察血管分布及特點(diǎn)狀況。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查：設(shè)置探頭頻率為3.5 MHz，檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，充分暴露會(huì)陰部，探頭涂抹耦合劑后套上避孕套，后在避孕套外再涂抹一層消毒耦合劑，于會(huì)陰部兩側(cè)大陰唇之間放置探頭，先行矢狀面相關(guān)掃描，再移動(dòng)探頭實(shí)施多切面掃描，重點(diǎn)觀察胎盤與宮頸內(nèi)口的相關(guān)性，并觀察胎盤覆蓋區(qū)域、血流特點(diǎn)、胎盤與子宮肌層的關(guān)系等。所有患者均行病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以百分率（%）表示，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 86例經(jīng)產(chǎn)后病理證實(shí)為兇險(xiǎn)型前置胎盤者67例。產(chǎn)前單純經(jīng)腹超聲的診斷符合率為82.09%（55/67），誤診4例，漏診8例；產(chǎn)前經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的診斷符合率為97.01%（65/67），漏診 2 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.976，P=0.005）。 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲聲像圖見圖1。

2.2 2種檢查方法的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值比較（表1～3） 產(chǎn)前單純腹部超聲診斷的靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值均顯著低于兩者聯(lián)合應(yīng)用（均P＜0.05）。

表1 經(jīng)腹超聲診斷結(jié)果 例

表2 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲診斷結(jié)果 例

表3 2種檢查方法的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值比較 %（例/例）

3 討論

前置胎盤是指在妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段、胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置相比胎先露部更低［5-6］。兇險(xiǎn)型前置胎盤作為產(chǎn)科嚴(yán)重疾病，其與普通前置胎盤相比，發(fā)生胎盤植入、產(chǎn)后出血等概率更高，對(duì)母體及胎兒均可造成嚴(yán)重危害。目前人工流產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)率的逐漸上升，使得該病的發(fā)生率逐漸上升［7］。 研究［8］表明，具有人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史達(dá)3次者，發(fā)生胎盤前置或胎盤植入的概率可達(dá)67%。部分具有剖宮產(chǎn)史的孕婦因子宮切口部位內(nèi)膜損傷較重，而出現(xiàn)子宮肌層嚴(yán)重拉伸、瘢痕愈合不良［8］，再次妊娠后，胎盤絨毛入侵至肌層的概率較高，最終造成前置胎盤［9］。對(duì)此類患者應(yīng)盡早診斷及干預(yù)，而彩超是目前有效診斷產(chǎn)前兇險(xiǎn)型胎盤的重要檢查方法。

有研究［10］表明，MRI對(duì)超聲無法診斷的產(chǎn)前兇險(xiǎn)型胎盤，或超聲篩查后的輔助診斷具有較好效果。但美國放射學(xué)會(huì)認(rèn)為MRI可對(duì)胎兒造成負(fù)面影響，除非必要情況否則不推薦使用。而超聲檢查具有靈活性強(qiáng)、操作方便的特點(diǎn)，可作為胎盤附著異常診斷的首選措施［11-12］。兇險(xiǎn)型前置胎盤的超聲特征：①胎盤后方、內(nèi)部出現(xiàn)血流紊亂，可見旋渦產(chǎn)生；②胎盤附著部位子宮肌層較??；③胎盤異常增厚，且后間隙消失［13-14］。本研究顯示，產(chǎn)前單純經(jīng)腹超聲的診斷符合率顯著低于經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲（P＜0.05）。經(jīng)腹超聲檢查雖操作簡便，對(duì)孕中期宮頸內(nèi)口的胎盤狀況顯示較好，但孕晚期對(duì)宮頸內(nèi)口切面顯示較差，需結(jié)合其他檢查方法共同診斷［15］。經(jīng)陰道超聲檢查能清晰顯示宮頸內(nèi)口、宮頸、子宮旁間隙及下段肌層厚度狀況，但需使用專用探頭置入陰道內(nèi)，部分孕婦難以接受，另外，此方法不適用于存在宮頸功能不全、活動(dòng)性出血及胎盤前置者［16-17］。經(jīng)會(huì)陰超聲無需膀胱充盈，操作簡便，可清晰顯示胎盤與宮頸口的關(guān)系，有效顯示子宮前壁下段胎盤后方組織的結(jié)構(gòu)，并能準(zhǔn)確測(cè)量子胎盤附著部位子宮肌層的厚度，因此聯(lián)合經(jīng)腹檢查能夠相互彌補(bǔ)缺陷，顯著提升兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷符合率［18］。本研究聯(lián)合診斷的2例漏診患者中，1例因急診檢查發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，彩超無法觀察胎盤內(nèi)及基底部血流，聲像圖不具有典型性，導(dǎo)致漏診；另1例由于胎盤完全前置，聯(lián)合檢查未見明顯聲像圖改變。

綜上所述，對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦采用經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰部超聲檢查可顯著提升檢出率，降低誤診及漏診率，臨床診斷價(jià)值較高。