王奕勤，張 惠 ，蘇敏君

（1.上海市普陀區(qū)婦嬰保健院B超室，上海 200062；2.上海市松江區(qū)婦幼保健院 B超室，婦科，上海 201600）

近年我國(guó)剖宮產(chǎn)率在多種因素的影響下呈上升趨勢(shì)，較高的剖宮產(chǎn)率可能造成很多近遠(yuǎn)期手術(shù)相關(guān)問(wèn)題，其中剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）的形成是臨床醫(yī)師必須面對(duì)的一個(gè)重要問(wèn)題［1］。PCSD亦稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損，即產(chǎn)婦子宮下段切口處出現(xiàn)一個(gè)與宮腔相通的憩室，憩室下端瘢痕的活瓣作用會(huì)阻礙經(jīng)血的引流造成產(chǎn)婦出現(xiàn)一系列臨床相關(guān)癥狀［2］，早期診斷和治療可有效防治產(chǎn)婦再孕時(shí)出現(xiàn)瘢痕妊娠及兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)等的發(fā)生［3］。本研究對(duì)陰道超聲下的形態(tài)特征及PCSD形成的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以對(duì)臨床該方面疾病的診治提供一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇上海市普陀區(qū)婦嬰保健院2014年10月至2017年12月收治的經(jīng)臨床確診的PCSD患者49例作為研究對(duì)象，年齡21～41歲，平均（28.99±4.41）歲；其中1次剖宮產(chǎn)39例，多次10例。49例剖宮產(chǎn)術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)律，術(shù)后14例經(jīng)期明顯延長(zhǎng)，16例月經(jīng)淋漓不盡超過(guò)10 d。

1.2 儀器與方法 49例均行經(jīng)陰道超聲。使用Siemens 2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～9 MHz，取膀胱截石位，髖部屈曲外展，套上避孕套后將探頭探入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，通過(guò)探頭掃查子宮宮腔、雙側(cè)附件及盆腔區(qū)域，仔細(xì)觀察子宮切口愈合情況，重點(diǎn)觀察前壁切口回聲區(qū)域是否出現(xiàn)不連續(xù)回聲、液性暗區(qū)等異常改變，測(cè)量相關(guān)參數(shù)，測(cè)3次，取平均值。操作均由同1名超聲醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0行多因素Logistic回歸分析，計(jì)算OR和95%可信區(qū)間。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道超聲測(cè)量參數(shù)（表1） 49例憩室大小見(jiàn)表1。憩室位于子宮前壁下段29例（59.18%），子宮峽部 14例（28.57%），宮頸管上段 6例（12.24%）；37例（75.51%）憩室呈三角形或楔形，5例（10.20%）呈半圓形，7例（14.29%）呈長(zhǎng)方形、橢圓等其他形狀。

表1 PCSD經(jīng)陰道超聲測(cè)量參數(shù) mm

2.2 經(jīng)陰道超聲形態(tài)特征 49例聲像圖示在漿膜層完整的情況下剖宮切口肌層明顯變薄，形成部分連續(xù)或完全不連續(xù)的斷裂缺損，與子宮宮腔相通。瘢痕憩室大部分呈無(wú)回聲或弱回聲的液性暗區(qū)，極少部分液性暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)中等及高等回聲，憩室邊界較清，一端與子宮宮腔相通，多數(shù)呈三角形或楔形，少數(shù)呈半圓形或其他形狀。經(jīng)彩色多普勒超聲示憩室一般很少出現(xiàn)明顯的血流信號(hào)，少數(shù)周邊可有星點(diǎn)狀血流信號(hào)（圖 1，2）

2.3 PCSD患者危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析（表2）選擇子宮后位、多次剖宮產(chǎn)、切口位置鄰近宮頸內(nèi)口及產(chǎn)后感染作為可能影響憩室產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素作為自變量，將是否發(fā)生PCSD作為因變量，行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，子宮后位、切口位置鄰近宮頸內(nèi)口、產(chǎn)后感染是 PCSD形成的危險(xiǎn)因素。

表2 PCSD影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

PCSD隨剖宮產(chǎn)率的增加而增加，育齡期婦女發(fā)生子宮出血的可能性較高，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后這一比例達(dá)10%～20%［4］。異常的子宮出血是PCSD的主要癥狀，Gubbini等［5］研究顯示，憩室大小決定癥狀的輕重，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后異常出血需警惕可能發(fā)生的剖宮產(chǎn)PCSD。經(jīng)陰道超聲檢查瘢痕憩室貼近患者子宮，可清晰觀察憩室的形態(tài)特征，操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)，是較常用的檢測(cè)PCSD的方法。

經(jīng)陰道超聲顯示憩室的最佳切面為子宮矢狀面，可觀察到不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)與宮腔相連，可分辨距黏膜層最近距離2 mm的憩室，憩室形狀多為三角形或楔形，少數(shù)為半圓形、長(zhǎng)方形等，這與大多數(shù)報(bào)道［6-7］一致。此外，憩室嚴(yán)重程度的評(píng)估可通過(guò)憩室深度/肌層厚度比（≤50%）或殘余肌層厚度，一般將普通超聲顯示殘余肌層厚度＜2.2 mm和超聲造影顯示殘余肌層厚度＜2.5 mm的憩室定義為大缺損。

目前，關(guān)于PCSD發(fā)生機(jī)制尚不明確［8］，本研究通過(guò)查閱文獻(xiàn)［9-10］選擇將子宮后位、多次剖宮產(chǎn)、切口位置鄰近宮頸內(nèi)口及產(chǎn)后感染作為可能影響憩室產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示子宮后位、切口位置鄰近宮頸內(nèi)口、產(chǎn)后感染與PCSD形成相關(guān)。多項(xiàng)研究［11］結(jié)果顯示，憩室的形成與子宮后位相關(guān)，推測(cè)后位子宮前壁下段過(guò)伸，增大張力，瘢痕憩室滯留逆重力方向流出的經(jīng)血使切口不愈合?？紤]子宮位置有不可控制性，如何減少該影響因素需進(jìn)一步研究。切口位置的選擇非常重要，一般選擇反折腹膜下1～2 cm，切口位置選擇過(guò)高或過(guò)低都可能引起PCSD［12］。胎膜早破、前置胎盤(pán)、產(chǎn)程異常等均可能引起產(chǎn)婦抵抗力低下，造成剖宮術(shù)后感染，產(chǎn)褥期感染易致憩室產(chǎn)生，但關(guān)于產(chǎn)后感染與憩室的形成是否相關(guān)仍存在較大爭(zhēng)議［13］。本研究顯示，多次剖宮產(chǎn)與瘢痕憩室的形成不存在密切聯(lián)系，亦有文獻(xiàn)指出剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，瘢痕憩室發(fā)生率越大，Osser等［14］通過(guò)超聲檢查總結(jié)，1次剖宮產(chǎn)發(fā)生瘢痕憩室的可能性為61.1%，2次為81.4%，3次及以上為100.0%。此外，縫合技術(shù)、手術(shù)技巧、宮腔內(nèi)容物排出受阻等均可能引起PCSD的發(fā)生［15］。

總之，通過(guò)陰道超聲檢查及危險(xiǎn)因素分析可為臨床早期診療PCSD提供影像學(xué)依據(jù)，減少或避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因本研究例數(shù)有限、研究時(shí)間較短，未對(duì)患者遠(yuǎn)期瘢痕愈合情況進(jìn)行研究，今后會(huì)加大樣本量并隨訪動(dòng)態(tài)觀察。