曾衛(wèi)珊，胡元明，楊曉燕，吳 涓，劉 楊，呂涵青

（廣東省深圳市中醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518033）

硬化性肺泡細(xì)胞瘤（sclerosing pneumocytoma，SP）是一種少見(jiàn)的肺良性腫瘤，Liebow等［1］首次報(bào)道并命名為肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）。2015 年 WHO 重新命名為 SP［2］，歸類(lèi)于腺瘤。SP臨床癥狀無(wú)特異性，部分表現(xiàn)為咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸悶等，偶見(jiàn)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移的報(bào)道［3-4］。SP的CT主要表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)，需與其他CT表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)的疾病鑒別。現(xiàn)回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的SP 26例，分析其CT特征及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2017年6月經(jīng)病理證實(shí)的SP 26例，男4例，女22例；年齡26～63歲，中位年齡48歲。其中經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)17例，經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺活檢病理證實(shí)8例，1例多發(fā)病灶經(jīng)手術(shù)病理及穿刺活檢病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 26例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描。采用GE Healthcare Lightspeed VCT和Philips 64排螺旋 CT 機(jī)，掃描參數(shù)：120 kV，250～350 mAs，層厚5 mm。掃描范圍從肺尖到肺底包括全肺。增強(qiáng)掃描：采用非離子型碘對(duì)比劑碘帕醇（300 mgI/mL），自肘前靜脈經(jīng)高壓注射器以3～4 mL/s流率團(tuán)注，常規(guī)動(dòng)脈期20～25 s、靜脈期50～60 s掃描。1 mm重建圖像傳后處理工作站行MPR、MIP和MinIP。

1.3 圖像分析 由2位高年資心胸組放射科醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。圖像分析內(nèi)容包括腫瘤的位置、形態(tài)、大小、密度、邊緣、強(qiáng)化特征，氣道改變，胸部淋巴結(jié)改變，是否伴胸腔積液，胸廓骨質(zhì)破壞情況，統(tǒng)計(jì)貼邊血管征（緊貼病灶表面強(qiáng)化的血管影）、貼邊支氣管征（緊貼病灶表面細(xì)支氣管影）、暈征（病灶周?chē)霈F(xiàn)的斑片狀磨玻璃影）、空氣新月征（病灶周?chē)略滦位虿灰?guī)則形無(wú)肺紋理區(qū)域）。

2 結(jié)果

26例共27個(gè)病灶，位于左肺上葉5個(gè)（18.5%），左肺下葉 8個(gè)（29.6%），右肺上葉 6 個(gè)（22.2%），右肺中葉2個(gè)（7.4%），右肺下葉6個(gè)（22.2%）。CT均表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)。病灶形態(tài)為類(lèi)圓形或橢圓形，其中4例可見(jiàn)淺分葉或毛刺。病灶最小短徑6 mm，最大短徑54 mm。CT平掃，20個(gè)（74.1%）病灶密度大致均勻，7 個(gè)（25.9%）密度欠均勻，6 個(gè)（22.2%）可見(jiàn)點(diǎn)狀、沙礫樣鈣化，位于病灶邊緣（圖1）。增強(qiáng)掃描示靜脈期病灶均勻強(qiáng)化20個(gè)（74.1%），不均勻強(qiáng)化7個(gè)（25.9%）。26例CT均未發(fā)現(xiàn)肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液及胸廓骨質(zhì)破壞。

MPR、MIP、MinIP 圖像后處理，19個(gè)（70.4%）病灶出現(xiàn)貼邊血管征（圖2a），病灶直徑22～54 mm，病灶貼邊血管主要為正常肺動(dòng)脈或肺靜脈分支，其中9個(gè)為肺動(dòng)脈分支，5個(gè)為肺靜脈分支，5個(gè)為肺動(dòng)脈和肺靜脈分支；14個(gè)病灶周?chē)N邊血管受壓推移。12個(gè)（44.4%）病灶出現(xiàn)貼邊支氣管征（圖2b），病灶直徑22～54 mm，其中8個(gè)病灶周?chē)N邊支氣管受壓推移、狹窄。10個(gè)病灶（37.0%）出現(xiàn)暈征，病灶直徑16～48 mm，其中 6 個(gè)（22.2%）伴空氣新月征（圖 2c）。

3 討論

SP約占肺部良性腫瘤的22%［5］，亞洲地區(qū)的中年女性為好發(fā)人群，男女比例 1∶（5～7）［6-7］。 本組男女比例1∶6，中位年齡48歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。SP臨床表現(xiàn)無(wú)特征性。

3.1 SP的CT表現(xiàn) SP的CT主要表現(xiàn)為肺內(nèi)的結(jié)節(jié)或腫塊，兩肺各葉均可發(fā)生，本組26例27個(gè)病灶遍布兩肺各葉。SP以單發(fā)多見(jiàn)，罕見(jiàn)多發(fā)［7-9］。董有文［10］報(bào)道135例SP中僅1例發(fā)現(xiàn)2個(gè)病灶，本組1例發(fā)現(xiàn)2個(gè)病灶分別位于于右肺中葉和右肺下葉，右肺中葉病灶行CT引導(dǎo)下穿刺，右肺下葉內(nèi)鏡下切割縫合器楔形切除，2個(gè)病灶經(jīng)病理證實(shí)均為SP，為罕見(jiàn)病例。SP形態(tài)學(xué)多表現(xiàn)為類(lèi)圓形或橢圓形，邊緣光整［11］，本組均表現(xiàn)為類(lèi)圓形或橢圓形，23個(gè)病灶邊緣光整，有文獻(xiàn)稱之為筆畫(huà)征［8］。部分病灶可呈分葉、毛刺征、胸膜凹陷等肺部惡性腫瘤的特征［12］，有的SP病理上合并原位腺癌［7］，本組4例有分葉或毛刺，病理未發(fā)現(xiàn)惡變病灶。平掃多密度均勻，20%～36%病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化［10］，本組27個(gè)病灶中鈣化6個(gè)（22.2%），主要為沙礫狀，病灶中心及周邊均可見(jiàn)，病灶內(nèi)鈣化可能為膽固醇結(jié)晶［8］。CT增強(qiáng)掃描病灶均勻強(qiáng)化多見(jiàn)，王建衛(wèi)等［8］發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)掃描早期病灶可不均勻強(qiáng)化，延時(shí)后病灶均勻強(qiáng)化。本組均于靜脈期觀察，均勻強(qiáng)化者約 74.1%（20/27）。 史景云等［13］研究 SP的CT增強(qiáng)掃描與微血管密度關(guān)系發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)組織結(jié)構(gòu)與病灶大小有關(guān)，直徑＜3 cm的病灶內(nèi)間質(zhì)小血管豐富，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化；直徑≥3 cm的病灶內(nèi)，形成大范圍的硬化型結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。SP病灶直徑多＜3 cm［14-15］，所以SP均勻強(qiáng)化者多見(jiàn)。SP為肺內(nèi)良性病變，本組均未發(fā)現(xiàn)肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液及胸廓骨質(zhì)破壞。

多數(shù)文獻(xiàn)［7，9，11，15-16］報(bào)道，CT 增 強(qiáng)掃描 SP 病灶周邊出現(xiàn)貼邊血管征（或周?chē)馨@），甚至有學(xué)者［10，17］認(rèn)為貼邊血管征是 SP的特異性 CT表現(xiàn)之一，發(fā)生概率高達(dá)51.0%～82.6%。貼邊血管征為腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中壓迫、推移周?chē)芩纬桑瑱M斷位顯示為腫瘤邊緣點(diǎn)狀、弧形強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與肺動(dòng)脈/肺靜脈相近。本組MPR、MIP均清晰顯示貼邊血管征，約70.4%（19/27）病灶出現(xiàn)貼邊血管征，發(fā)生概率與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。貼邊支氣管征的形成原理與貼邊血管征相似，由于腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中壓迫、推移周?chē)夤苄纬桑瑱M斷位顯示為腫瘤邊緣點(diǎn)狀、弧形小氣道影，MPR、MinIP可更清晰顯示。本組44.4%（12/27）出現(xiàn)貼邊支氣管征。本研究貼邊血管征和貼邊支氣管征均見(jiàn)于直徑＞22 mm的病灶，提示兩者的出現(xiàn)可能與病灶大小有關(guān)。文獻(xiàn)［10，17］報(bào)道貼邊血管征出現(xiàn)率為51%～82.6%，可能與不同研究選擇的病灶大小分布不均有關(guān)。

暈征的形成機(jī)制可能與病灶周?chē)闻輧?nèi)出血、肺泡上皮增生或病灶周?chē)谓M織皺縮通氣不良有關(guān)［7］。 本組 10個(gè)（37.0%）病灶周邊出現(xiàn)暈征，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)及周?chē)鲅液F血黃素沉著，筆者認(rèn)為，SP暈征的出現(xiàn)與病灶內(nèi)及周?chē)闻輧?nèi)出血有關(guān)。瘤周出血吸收后形成瘤周裂隙狀透亮無(wú)肺紋理區(qū)，為新月形或不規(guī)則形，形成空氣新月征［18］，本組6個(gè)（22.2%）病灶出現(xiàn)空氣新月征。暈征和空氣新月征為病灶周?chē)鲅?、吸收改變，兩者可同時(shí)存在。

3.2 鑒別診斷 SP與肺癌的鑒別：①由于肺癌向不同方向不均一生長(zhǎng)形成分葉征，腫瘤的擴(kuò)散浸潤(rùn)、癌性淋巴管炎等致肺癌邊緣形成短小毛刺。肺癌可伴肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液及胸廓骨質(zhì)轉(zhuǎn)移破壞，本組均發(fā)現(xiàn)。②由于肺癌的侵襲性，病灶較大時(shí)周?chē)难?、支氣管被包埋，甚至截?cái)?，尤其以淋巴上皮瘤樣癌包埋血管、支氣管更為突出。SP為肺內(nèi)良性腫瘤，對(duì)周邊血管、支氣管壓迫推移改變形成貼邊血管征和貼邊支氣管征。病灶與周?chē)?、支氣管的關(guān)系，可作為SP和肺癌CT鑒別診斷的重要參考。

SP與其他肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)或腫塊的鑒別：①肺錯(cuò)構(gòu)瘤，CT表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，以病灶內(nèi)爆米花狀鈣化為特征性表現(xiàn)，病理可能與病灶內(nèi)軟骨成分有關(guān)。當(dāng)肺錯(cuò)構(gòu)瘤病灶內(nèi)無(wú)鈣化或出現(xiàn)沙礫狀鈣化時(shí)需與SP鑒別。肺錯(cuò)構(gòu)瘤為肺內(nèi)良性腫瘤，也可出現(xiàn)貼邊血管征、貼邊支氣管征，但暈征及空氣新月征尚未見(jiàn)報(bào)道，因此，暈征及空氣新月征可作為SP與肺錯(cuò)構(gòu)瘤CT鑒別診斷的重要參考依據(jù)。②結(jié)核球，有明確的結(jié)核病史，結(jié)核球體積相對(duì)SP較小，病灶內(nèi)可呈沙礫樣鈣化，病灶周?chē)捎行l(wèi)星病灶，與SP鑒別診斷相對(duì)容易。③隱球菌、曲霉菌感染，CT均可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊樣。病灶周?chē)芸杀憩F(xiàn)為貼邊血管征，也可正常穿行于病灶實(shí)質(zhì)內(nèi)。暈征可出現(xiàn)在肺部真菌感染，尤其是血管侵襲性肺曲霉菌病，形成機(jī)制與SP相似，為病灶周?chē)募毙猿鲅?。侵襲性肺部真菌感染與SP鑒別診斷，主要依靠臨床特征，侵襲性肺部真菌感染病灶常多發(fā)，不同形態(tài)的病灶同時(shí)存在，治療后隨訪病灶會(huì)發(fā)生一定的變化［19］。