郭利娜，闞奇?zhèn)ィ忌绞腥嗣襻t(yī)院：.心內(nèi)科；.胸外科，四川6000）

心內(nèi)科患者尤其是伴有心力衰竭的患者出現(xiàn)胸腔積液并不少見[1-2]，其中部分患者經(jīng)抗心力衰竭、胸腔穿刺抽液等治療效果仍然不佳，只得借助置管引流。此類患者多存在較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，故對胸腔積液的引流方式值得關(guān)注[3]。本院心內(nèi)科（以下簡稱本科）最常采用的引流方式為置管閉式引流和穿刺置管引流，2種操作有明顯差別。為了比較2種引流方式的優(yōu)缺點，本研究對近年來在本科行胸腔積液雙側(cè)引流的62例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2012年3月至2017年5月在本科行胸腔積液雙側(cè)引流患者62例，其中男37例，女25例；年齡 48～91歲，平均（70.51±9.13）歲；胸腔積液在中量及中量以上53例，少量至中量9例，但患者有胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)治療癥狀無明顯緩解。有10例患者為復(fù)發(fā)性胸腔積液。46例有心力衰竭或心功能不全，其中42例為本科復(fù)治并長期門診隨診患者；9例為冠心病在本科行冠狀動脈支架植入后；3例為冠心病合并肺部感染；2例為冠狀動脈造影后并發(fā)液氣胸；2例為縮窄性心包炎。分組：操作前采用投幣方式隨機(jī)分為置管閉式引流組（29例）和穿刺置管引流組（33例）。2組基線資料（性別、年齡、積液量、初發(fā)、心力衰竭、冠狀動脈支架術(shù)后、肺部感染、冠狀動脈造影并發(fā)癥、縮窄性心包炎等）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：心血管疾病患者，同時有中量及中量以上胸腔積液，或中量以下積液伴胸悶、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，需要行胸腔積液引流的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者病情特殊，只適合做其中一種操作，或患者僅選擇其中一種操作。

1.2 方法

1.2.1 引流操作

1.2.1.1 置管閉式引流操作 常規(guī)選擇腋中線至腋后線第6～8肋間作為引流口，消毒、鋪巾及局部麻醉，做1.5～2.0 cm長皮膚切口，鈍性分離進(jìn)入胸膜腔，置入F28或F32胸腔引流管，引流管的最后一個側(cè)孔進(jìn)入胸膜腔并距離胸壁至少3.0 cm，于引流管兩側(cè)傷口各縫1針絲線使管周不漏液，并以此線固定引流管，褥式縫合1針預(yù)置線待拔管時收攏傷口，拔管后常規(guī)2周視傷口愈合情況拆線。置管后護(hù)理人員定時擠捏引流管防止阻塞，囑患者定時做咳嗽動作，盡量更換體位促進(jìn)引流。

1.2.1.2 穿刺置管引流操作 根據(jù)B超或胸部CT選擇積液最多的且低垂部位作為引流點，穿刺點局部麻醉，穿刺抽得積液后置入V330管，用輸液貼膜或膠布固定引流管，連接引流袋，由護(hù)理人員定時擠捏引流管道防止阻塞，囑患者定時做咳嗽動作，盡量更換體位促進(jìn)引流。2組患者均在置管后第3天復(fù)查胸部CT，了解肺部及胸膜腔內(nèi)情況。

1.2.2 觀察內(nèi)容 以問卷調(diào)查方式獲得患者面對操作時的緊張程度。通過視覺模擬疼痛評分法（VAS）獲得患者疼痛評分，于置管后2 d每天評分1次，取平均值作為該患者疼痛分值。置管后2 d通過患者回答提問及同一名醫(yī)務(wù)人員的觀察，判斷患者活動是否受影響，觀察患者置管前后的一般活動，包括翻身、起床、下地、行走、上廁所及有效咳痰等情況。統(tǒng)計2組胸膜反應(yīng)、氣胸、引流管阻塞、傷口潮濕的發(fā)生率。氣胸的判斷依據(jù)置管后第3天的胸部CT檢查結(jié)果；傷口潮濕是從置管開始到拔管后傷口愈合為止對傷口的觀察，傷口潮濕包括滲液、感染、裂開等不良情況，由1名醫(yī)務(wù)人員觀察、判斷。置管后記錄每天引流量，計算第1～5天中當(dāng)天尚有引流管的患者平均引流量，繪制時間引流量變化曲線圖，觀察引流量變化趨勢。隨訪拔管后3個月內(nèi)胸腔積液轉(zhuǎn)歸。

表1 2組患者緊張程度比較[n（%）]

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，兩樣本率的比較采用四格表資料χ2檢驗，多樣本率的比較采用行列表資料χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者緊張程度比較 面對操作，置管閉式引流組感到恐懼、緊張的患者比例高于穿刺置管引流組，較緊張、不緊張的患者比例低于穿刺置管引流組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.719，P=0.021）。見表1。

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與穿刺置管引流組比較，置管閉式引流組患者的疼痛評分較高，活動受影響、少量氣胸及引流口潮濕的發(fā)生率較高，但管道阻塞發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 引流效果 動態(tài)觀察引流量，置管閉式引流組引流量曲線下降陡直，前2 d每天引流量明顯多于后3 d每天引流量。穿刺置管引流組引流量曲線下降相對平緩，每天引流量變化相對較小。見圖1。

圖1 2種引流方式動態(tài)引流量圖

2.4 近期隨訪 隨訪3個月，置管閉式引流組5例（17.24%）患者仍有少量胸腔積液，穿刺置管引流組6例（18.18%）患者仍有少量胸腔積液；2組各有1例（3.45%、3.03%）復(fù)發(fā)中量胸腔積液而再次住院，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

胸腔積液是心內(nèi)科常見情況[4-5]，積液多見于雙側(cè)胸腔，常提示全心功能明顯下降[6]，其中不少患者合并一個或多個內(nèi)科疾病，如肺部感染、肺氣腫、肺心病、呼吸功能不全甚至呼吸衰竭等。中量以上胸腔積液甚至部分少量積液患者均可能影響呼吸功能，進(jìn)而加重心臟疾病[7]。這些患者應(yīng)行置管引流，以緩解心肺壓迫、增加通氣、改善缺氧及肺部感染。

置管引流既要考慮到減少創(chuàng)傷和刺激，又要考慮到引流的通暢性。從積液性質(zhì)分析，滲出液更容易導(dǎo)致引流管阻塞。盡管心力衰竭所致胸膜腔積液主要為漏出液[8]，蛋白含量低，不易凝固。但長時間置管后，仍然會有明顯的纖維蛋白沉積導(dǎo)致管腔阻塞，或引流管口被纖維膜包裹，難以達(dá)到充分引流的效果。其實不少心力衰竭患者常常合并肺部感染，而且容易波及胸膜腔，特別是有胸膜腔積液時，有的發(fā)展為膿胸；引流管的刺激也會導(dǎo)致胸膜發(fā)炎；而且異物置入又可增加感染概率。這些都是使漏出液變?yōu)闈B出液的原因。胸膜腔的不規(guī)則，以及患者因心臟疾病而活動減少，都是不利于引流的因素，容易導(dǎo)致在胸膜腔低垂部位或相對潛在的部位液體積聚，這些部位積液不能及時引出就容易形成包裹，之后更難引出，而且很多發(fā)展為包裹性積膿致反復(fù)發(fā)熱。

從快速引流的角度考慮，宜選擇置管閉式引流[9]。但置管閉式引流也有其不足，盡管切口不大，仍需切開各層，尤其是皮膚和壁層胸膜的切開會產(chǎn)生明顯疼痛，部分患者感到緊張（41.38%）甚至恐懼（27.59%）。胸壁切開難免進(jìn)入少量氣體，也可對胸膜產(chǎn)生一定刺激。緊張、疼痛及胸膜刺激等，對心臟病患者都很不利。作者曾經(jīng)多次遇到行置管閉式引流操作導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常，或原有心律失常加重。如果再出現(xiàn)其他并發(fā)癥，則更能加重病情，比如誘發(fā)復(fù)張性肺水腫、哮喘等。因為引流管牽拉固定線、刺激胸膜產(chǎn)生疼痛，其壓迫肋間神經(jīng)，稍有活動更是疼痛尖銳，很多患者會被迫或有意減少活動，這不僅不利于恢復(fù)，還容易導(dǎo)致痰液墜積及褥瘡。拔管后胸壁創(chuàng)道可能殘留積液影響愈合，此類患者又多為愈合能力差的老年人，個別可能傷口感染、化膿，需拆線、換藥或二期縫合，有時還會引發(fā)患者不良情緒。

而V330管穿刺置管引流操作簡單，僅有孔道，無須縫線，管道細(xì)軟，疼痛輕微[10]，容易被患者接受[11]。本研究結(jié)果顯示，穿刺置管引流組恐懼和緊張的患者比例明顯較低，疼痛評分較低，較少患者活動受影響，引流口潮濕的發(fā)生率也低。不僅如此，臨床工作中在不影響療效的情況下，操作者也更愿意選擇穿刺置管引流，其原因除了因為較小的創(chuàng)傷和刺激外，還可能因為操作更簡單、護(hù)理更容易，甚至不需專門護(hù)理，患者可自提引流袋適當(dāng)下床活動。

當(dāng)然，V330管也有明顯不足，主要表現(xiàn)在管道容易阻塞，引流效果不佳，不利于較快排除積液。本研究中穿刺置管引流組管道阻塞率高達(dá)27.27%，而置管閉式引流組僅為6.90%（P=0.036）。后者大量液體在前2天內(nèi)引出，之后迅速減少。而穿刺置管引流組前2 d引流量相對較少，之后引流量下降也相對緩慢。V330管引流效果較差的原因：（1）管道細(xì)，容易折疊；（2）V330管與引流袋需要轉(zhuǎn)換接頭，接口處是容易阻塞的部位；（3）引流袋沒有負(fù)壓吸引作用，甚至有時可能受外力作用而變?yōu)檎龎?。為了促進(jìn)V330管引流效果，減少阻塞的發(fā)生，可以采取如下措施：（1）縮短擠捏管道的間隔時間，并做到有效擠捏；（2）鼓勵患者經(jīng)常更換體位，適當(dāng)咳嗽，促進(jìn)積液排出；（3）用空針抽生理鹽水適當(dāng)沖洗管道，必要時加尿激酶，減少纖維形成、降低積液黏滯度利于引流[12-13]；（4）加強(qiáng)護(hù)理，并充分告知患者及家屬參與觀察，及時檢查發(fā)現(xiàn)異常，防止管道折疊、移位甚至脫落[14-15]；（5）定時更換引流袋和轉(zhuǎn)換裝置，及時排放引流袋中引流液。

盡管V330管引流效果相對較差，但通過拔管后3個月的近期隨訪，2組中殘留胸腔積液的比例及中量以上胸腔積液的復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。即2種引流方式對治療后近期胸腔積液的轉(zhuǎn)歸無明顯影響。

總之，心血管疾病并發(fā)胸腔積液需引流的患者，置管閉式引流和穿刺置管引流各有優(yōu)缺點，可根據(jù)實際情況選擇。如積液感染、伴出血、渾濁、黏稠、量大，最好選擇置管閉式引流；如積液非大量、較清、易于引流，或需避免對患者較大刺激，則可選擇穿刺置管引流。