黃麗燕，黃小花，辜秋陽(yáng)（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建福州350000）

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（PTL）為原發(fā)于甲狀腺的罕見疾病，國(guó)內(nèi)外關(guān)于PTL的臨床病理分型、分子生物及免疫方面有所報(bào)道[1-2]，但關(guān)于PTL超聲聲像圖與其病理組織學(xué)特征的關(guān)系尚少見報(bào)道。由于病變累及范圍及病理發(fā)展過(guò)程不同，造成PTL聲像圖上的多種表現(xiàn)，術(shù)前超聲符合率低，常誤診為其他甲狀腺疾病。本文旨在通過(guò)結(jié)合病理表現(xiàn)分析PTL的各型聲像圖特征，并探討其鑒別診斷，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及術(shù)前超聲診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2017年2月在本院住院且行術(shù)前超聲檢查后經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的PTL患者12例作為研究對(duì)象。其中男4例，女8例；年齡 40～73 歲，平均（57.92±10.08）歲。其中 10 例患者以發(fā)現(xiàn)頸前腫物就診，2例為體檢超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物就診。

1.2 方法 采用 LOGUQ E9、PHILIPS IU22、西門子512等彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，采用多切面掃查甲狀腺組織。仔細(xì)觀察甲狀腺內(nèi)病灶的數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、后方回聲及血流情況等，以及與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，病灶外甲狀腺實(shí)質(zhì)的回聲。測(cè)量病灶最大徑，血流分布采取Adler半定量法分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn) 本組12例PTL術(shù)前超聲診斷，結(jié)節(jié)型占 50.00%（6/12），彌漫型占 41.67%（5/12），混合型占8.33%（1/12）。12例PTL中單獨(dú)累及甲狀腺左側(cè)葉者33.33%（4/12），單獨(dú)右側(cè)葉者 25.00%（3/12），累及左側(cè)葉及峽部者16.67%（2/12），累及全甲狀腺者25.00%（3/12）。結(jié)節(jié)型及混合型共11個(gè)病灶，病灶最大橫徑平均為（3.86±1.80）cm。12例 PTL病灶，超聲表現(xiàn)為低回聲占83.33%（10/12）；另表現(xiàn)為極低回聲者和混合回聲者均各占 8.33%（1/12）；91.67%（11/12）病灶回聲不均，內(nèi)可見線樣高回聲或條索狀高回聲，見圖1a、2a。病灶后方回聲增強(qiáng)占100.00%（12/12）；病灶與周邊結(jié)構(gòu)分界不清占66.67%（8/12）；病灶內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)、少量血流信號(hào)及較豐富血流信號(hào)者分別占8.33%（1/12）、25.00%（3/12）、66.67%（8/12），見圖 1b、2b。12 例病灶內(nèi)部均未見鈣化，1例病灶內(nèi)見囊性變。

圖1 PTL聲像圖及病理圖

圖2 PTL與HT超聲鑒別圖像

2.2 術(shù)前超聲診斷情況 術(shù)前超聲診斷為甲狀腺癌者2例（16.67%），橋本氏甲狀腺炎者4例（33.33%），腺瘤者2例（16.67%），未定性者3例（25.00%），胸骨后甲狀腺腫1例（8.33%）。

2.3 術(shù)后病理診斷情況 術(shù)后病理診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤5例（41.67%），黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤4例（33.33%），濾泡淋巴瘤1例（8.33%），濾泡向大B轉(zhuǎn)化型淋巴瘤1例（8.33%），外緣區(qū)B細(xì)胞向大B細(xì)胞轉(zhuǎn)化型淋巴瘤1例（8.33%）。12例PTL中術(shù)后病理診斷合并橋本氏甲狀腺炎（HT）者7例（58.33%），病理證實(shí)合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者9例（75.00%）。

3 討 論

PTL是原發(fā)于甲狀腺的罕見結(jié)外型淋巴瘤，僅累及頸部鄰近（區(qū)域）淋巴結(jié)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]；其約占所有甲狀腺惡性腫瘤的2%～8%；占全部結(jié)外型淋巴瘤的1%～2%[4-6]。一般認(rèn)為，與病毒感染和免疫因素有關(guān)，最常見于中老年女性。本組PTL患者平均年齡為（57.92±10.08）歲，男女比例為 1∶2，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫塊短期內(nèi)快速無(wú)痛性腫大，常壓迫周邊組織結(jié)構(gòu)，引起喘鳴、呼吸不暢等臨床癥狀。

PTL的發(fā)病機(jī)制尚不明確。通常認(rèn)為自身免疫性慢性淋巴細(xì)胞性HT是PTL的危險(xiǎn)因素，與一般人相比，HT患者發(fā)生PTL的風(fēng)險(xiǎn)增加40～80倍[5]。有研究表明，HT與90%的PTL發(fā)生有關(guān)[7]。而本組12例病灶中，術(shù)后病理診斷合并有HT為58.33%（7/12）。有學(xué)者提出，“HT-低度惡性PTL-高度惡性PTL”疾病發(fā)展譜系假說(shuō)認(rèn)為，HT在發(fā)展的晚期更接近于PTL，在年齡上、組織形態(tài)學(xué)上具有重疊交叉性[8]，所以，二者有時(shí)在超聲表現(xiàn)上難以鑒別；而這種密切關(guān)系可能是由于慢性抗原刺激而導(dǎo)致的惡性轉(zhuǎn)化[9]。

一般來(lái)說(shuō)，甲狀腺不含淋巴樣組織；而在病理狀態(tài)下，淋巴細(xì)胞特別是B淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)，可能會(huì)促使疾病的發(fā)生。雖然甲狀腺淋巴瘤通常是由先前存在的HT發(fā)展而來(lái)，但不到1%的HT患者發(fā)展為甲狀腺淋巴瘤。HT是甲狀腺淋巴瘤發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素，而B淋巴細(xì)胞在淋巴組織增生中的存在將支持這一聯(lián)系；這種克隆B細(xì)胞的出現(xiàn)可能代表疾病自然發(fā)展中的一個(gè)階段，與惡性程度似乎不成正比，并不能預(yù)測(cè)淋巴瘤的潛在發(fā)展。所以，伴有HT的患者發(fā)生PTL的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。

PTL超聲聲像圖改變與其病理形態(tài)學(xué)改變有著密切的關(guān)系。PTL病理切片顯示，甲狀腺正常濾泡被腫瘤組織取代，由彌漫分布較均勻一致的幼稚淋巴細(xì)胞構(gòu)成[10]，PTL聲像圖上主要以低回聲為主，可能與其內(nèi)部為單克隆異常增殖緊密排列的淋巴細(xì)胞有關(guān)，而細(xì)胞排列致密，聲阻抗差小，超聲波易穿過(guò)病灶，致病灶后方回聲增強(qiáng)[11]；此特征有助于與其他甲狀腺病變鑒別。

由于PTL的病變累及范圍及病理發(fā)展過(guò)程不同，有研究將PTL分為結(jié)節(jié)型、局限型和彌漫型，認(rèn)為甲狀腺內(nèi)明顯的均勻低回聲結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)型；甲狀腺?gòu)浡缘突芈晠^(qū)為彌漫型；二者均有為混合型[12-13]。本組中結(jié)節(jié)型、彌漫型和混合型PTL分別占50.00%、41.67%、8.33%；其病理基礎(chǔ)可能為病灶內(nèi)淋巴細(xì)胞對(duì)甲狀腺包膜、血管及甲狀腺外組織的侵犯；腫瘤組織呈彌漫性、片塊浸潤(rùn)或形成結(jié)節(jié)，部分或完全取代甲狀腺組織[14]。超聲主要表現(xiàn)甲狀腺病灶局部或彌漫性增大，累及大部分腺體或整個(gè)腺體，與周邊結(jié)構(gòu)分界欠清；本組12例PTL患者中有66.67%病灶與周邊結(jié)構(gòu)分界不清。

本組PTL術(shù)前超聲顯示，病灶內(nèi)均無(wú)鈣化，病灶內(nèi)回聲不均，可見線狀或條索狀高回聲者占91.67%。ORITA等[15]和NAM[16]等認(rèn)為，PTL內(nèi)部低回聲區(qū)與腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致淋巴上皮病變區(qū)域一致；而病變周邊或內(nèi)部的線樣高回聲為纖維組織。在OTA[12]等的研究認(rèn)為，PTL病灶內(nèi)線狀或條索狀高回聲的出現(xiàn)，可能提示病變向高級(jí)別惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化。

另有文獻(xiàn)報(bào)道，PTL為富血供腫瘤[17]。JIA-HUAN等[18]對(duì)27例PTL病灶的血流分布情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其中血供豐富且雜亂者有85.2%（23/27）；而本研究中病灶血供豐富者占66.67%（8/12）。惡性腫瘤由于新生血管分布不均，腫瘤細(xì)胞內(nèi)部血供常豐富雜亂；PTL病灶內(nèi)血流雜亂不規(guī)則，可能與其內(nèi)部腫瘤細(xì)胞異常的生長(zhǎng)方式擠壓周邊血管有關(guān)，異型淋巴細(xì)胞全程浸潤(rùn)其內(nèi)部肌性小血管壁，瘤細(xì)胞僅位于血管內(nèi)膜下，不破壞血管腔[14]。與此相反，甲狀腺癌病灶的腫瘤細(xì)胞侵犯并破壞血管，并且可在管腔內(nèi)形成瘤栓。

本組12例PTL術(shù)前超聲診斷符合率低，均誤診為其他疾病，包括甲狀腺乳頭狀癌、亞急性甲狀腺炎、腺瘤及HT等。PTL與甲狀腺乳頭狀癌的超聲鑒別點(diǎn)在于前者內(nèi)部以不均低回聲為主，內(nèi)見線樣或條索狀高回聲，內(nèi)常無(wú)鈣化或囊性變，后方回聲增強(qiáng)，而后者內(nèi)一般為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部可見鈣化，后方回聲不增強(qiáng)。亞急性甲狀腺炎一般與病毒感染有關(guān)，臨床上通常表現(xiàn)為上呼吸道感染史伴頸部疼痛，治療后好轉(zhuǎn)，早期發(fā)現(xiàn)血沉升高有診斷意義；超聲表現(xiàn)為甲狀腺不對(duì)稱腫大，甲狀腺內(nèi)無(wú)實(shí)性結(jié)節(jié)，血流信號(hào)雜亂稀少等特點(diǎn)，與PTL的病灶內(nèi)見低回聲區(qū)伴血供較豐富鑒別。腺瘤一般為單個(gè)結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則、邊界清楚，周邊見低回聲暈可與PTL鑒別。

HT作為一種自身免疫性疾病，較常見，臨床上以40～50歲多見，病理上以大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞為組織學(xué)特點(diǎn)。濾泡腔內(nèi)可見脫落的變性上皮和淋巴細(xì)胞，其甲狀腺包膜雖增厚，但不至于被增生的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)破壞，故其甲狀腺包膜完整[19]；此特點(diǎn)為HT的超聲聲像圖表現(xiàn)提供了病理組織學(xué)依據(jù)。HT的超聲表現(xiàn)主要為腺體對(duì)稱性腫大，輪廓清楚，包膜完整光滑，腺體內(nèi)呈網(wǎng)格樣改變，后方回聲不增強(qiáng)，病灶多累及整個(gè)腺體（圖2c）。而PTL內(nèi)淋巴細(xì)胞常向周邊結(jié)構(gòu)侵犯，甲狀腺包膜不完整，病灶可累及部分或整個(gè)腺體，可殘存部分正常甲狀腺實(shí)質(zhì)。當(dāng)然，對(duì)于HT基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的PTL，二者難以鑒別。

綜上所述，對(duì)于以甲狀腺突然腫大就診的患者，在超聲仔細(xì)掃查甲狀腺整體情況的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)病灶呈低回聲，無(wú)明顯鈣化或囊性變，內(nèi)見線樣高回聲且血供較豐富，尤其合并有HT背景征象時(shí)，應(yīng)高度懷疑PTL，及時(shí)穿刺或切取標(biāo)本進(jìn)行活檢，以期早診斷、早治療。