曾 嶸，黃曉麗，邵澤鋒（南京江北人民醫(yī)院：.麻醉科；2放射科，江蘇20048）

女性生命中最難以忍受的痛苦之一是由分娩引起的疼痛[1]。近年來，隨著生活水平的提高，更多的產(chǎn)婦不愿承受分娩引起的劇烈疼痛，主動(dòng)提出分娩鎮(zhèn)痛。在分娩鎮(zhèn)痛中，硬膜外鎮(zhèn)痛被廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛[2]，術(shù)中根據(jù)患者的疼痛程度給予局部麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物，可以在分娩的不同階段，不同程度地緩解產(chǎn)婦疼痛及焦慮[3]。硬膜外鎮(zhèn)痛常用的藥物有局部麻醉藥物如布比卡因、羅哌卡因和阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等。有研究證明，單獨(dú)硬膜外使用阿片類藥物時(shí)，在分娩過程中鎮(zhèn)痛效果不滿意[4]。本院自2017年以來，將羅哌卡因聯(lián)合地佐辛應(yīng)用于產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛中，本研究通過分析其鎮(zhèn)痛療效及安全性，探索其在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—12月在本院接受分娩的產(chǎn)婦60例作為研究對(duì)象，產(chǎn)婦年齡22～35歲，平均（25.51±8.19）歲。其中在硬膜外麻醉下行無痛分娩的產(chǎn)婦30例作為觀察組，沒有應(yīng)用無痛分娩技術(shù)的產(chǎn)婦30例作為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 分娩鎮(zhèn)痛方法 藥物配置：將地佐辛10 mg及1%鹽酸羅哌卡因15 mL加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，配置成0.128%羅哌卡因+80 μg/mL地佐辛溶液。觀察組產(chǎn)婦在宮口開至2 cm時(shí)規(guī)律宮縮后，排除麻醉禁忌后，于L3～4或L2～3間隙行硬膜外穿刺并向頭端置管，給予2%利多卡因3 mL進(jìn)行試驗(yàn)劑量，觀察3～5 min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔。若無異常，一次性注入配置好的溶液10～15 mL，麻醉平面控制在T10以下，疼痛緩解后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，給予上述溶液維持量為6 mL/h，自控量5 mL，時(shí)間間隔20 min。產(chǎn)婦感覺到疼痛時(shí)自行按壓給藥至分娩結(jié)束停藥，產(chǎn)后2 h拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄2組產(chǎn)婦宮口開至2 cm時(shí)注藥前（T0）、宮口開至 2 cm 后 30 min（T1）、分娩時(shí)（T2）各時(shí)點(diǎn)的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分：0～3 分為滿意，＞3～6分為基本滿意，＞6～10分為不滿意，6分及以下為鎮(zhèn)痛有效。記錄2組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分；記錄2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)長；監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、心率、血氧飽和度、胎心變化及產(chǎn)婦出血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及Apgar評(píng)分比較 2組產(chǎn)婦均順利產(chǎn)出胎兒，觀察組陰道順產(chǎn)24例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)5例，轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)1例；對(duì)照組陰道順產(chǎn)24例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例，轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)3例。2組產(chǎn)婦T0時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而 2 組 T1、T2時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。2組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、血壓、心率、血氧飽和度、出血量及胎心情況比較 觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間[（420.38±67.25）min]明顯低于對(duì)照組[（452.90±60.01）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而第二產(chǎn)程時(shí)間[（45.05±11.01）min）]與對(duì)照組[（46.32±11.32）min]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后血壓[（124.64±10.38）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]、心率[（79.54±8.94）次/分]分別低于對(duì)照組[（131.78±13.57）mm Hg、（85.47±11.53）次/分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)

組別觀察組對(duì)照組n T0T1T2 30 30 t P--8.05±0.12 7.98±0.25 1.38 0.17 1.78±0.33 7.54±0.36 64.60 0.00 1.86±0.23 8.11±0.79 41.60 0.00

表2 2 組新生兒出生后 1、5、10min Apgar評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組新生兒出生后 1、5、10min Apgar評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)

組別觀察組對(duì)照組30 30 n t P 10 min 9.58±0.32 9.61±0.37 0.34 0.74--1 min 9.41±0.53 9.39±0.18 0.20 0.85 5 min 9.60±1.29 9.41±1.33 0.56 0.58

3 討 論

分娩過程中導(dǎo)致的疼痛劇烈難忍，劇烈的疼痛還會(huì)導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥。EISENACH等[5]研究急性產(chǎn)后疼痛與分娩后8周內(nèi)持續(xù)性疼痛和抑郁的相關(guān)性，研究結(jié)果表明與輕度產(chǎn)后疼痛相比，重度急性疼痛患者的產(chǎn)后抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)增大3倍。有研究認(rèn)為，分娩過程中鎮(zhèn)痛是必要的，以確保產(chǎn)婦盡可能自然分娩，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均有利[6]。近年來，硬膜外鎮(zhèn)痛越來越多地應(yīng)用于臨床產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，與吸入鎮(zhèn)痛、全身阿片類和非阿片類鎮(zhèn)痛藥物和非藥物干預(yù)相比更有效，能夠在疼痛管理、分娩控制感和總體分娩體驗(yàn)方面達(dá)到較高的產(chǎn)婦滿意度。除了止痛功效外，硬膜外鎮(zhèn)痛可以改善胎兒的心血管、肺生理、胎兒胎盤灌注和胎兒的酸堿狀態(tài)[7]，避免分娩的劇烈疼痛而不影響產(chǎn)程及胎兒。

本研究中，觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，與OHEL等[8]的報(bào)道一致，但硬膜外麻醉對(duì)產(chǎn)程是否有影響，與現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道略有矛盾，文獻(xiàn)[9]指出硬膜外麻醉減緩了產(chǎn)程的進(jìn)展，并且顯著延長了第二階段的持續(xù)時(shí)間。因此，接受硬膜外麻醉患者的第一、二階段產(chǎn)程顯著延長。

本研究中，給予鹽酸羅哌卡因及地佐辛分娩鎮(zhèn)痛的觀察組患者鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，產(chǎn)婦在整個(gè)產(chǎn)程中相對(duì)舒適，2組T1、T2時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局部麻醉藥物，其有更好的感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離，在麻醉鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響子宮的收縮，持續(xù)時(shí)間較丁呱卡因和其他藥物長，而且低濃度硬膜外羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和心血管毒性或不良反應(yīng)少，已在臨床實(shí)踐中越來越多地應(yīng)用于提供區(qū)域麻醉和術(shù)后止痛。阿片類藥物的加入可以降低局部麻醉藥物的濃度，這在分娩鎮(zhèn)痛中是有益的，阿片類藥物可明顯改善局部麻醉藥物的麻醉質(zhì)量，延長麻醉時(shí)間。地佐辛具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)及成癮性較小。長期以來，地佐辛被認(rèn)為是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，通過部分激動(dòng)/拮抗μ-阿片受體及與κ-/δ-阿片受體相互作用介導(dǎo)其鎮(zhèn)痛活性，因?yàn)榭梢钥焖俦晃斩鹦Э焖伲液粑?、消化及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)較少、成癮性較小。但是上海交通大學(xué)教授 WANG 等[10]在《Nature》《Scientific Reports》上發(fā)表的文獻(xiàn)指出，地佐辛的鎮(zhèn)痛活性是通過激動(dòng)脊髓μ-阿片受體（MOR）和抑制去甲腎上腺素重?cái)z?。∟RI）產(chǎn)生抗過敏活性，與脊髓κ-阿片受體和δ-阿片受體無關(guān)，也與5-羥色胺重?cái)z取無關(guān)，同時(shí)定義地佐辛?xí)r重新分類地佐辛為MOR-NRI的一種鎮(zhèn)痛藥，可以替代嗎啡治療疼痛。目前，肌內(nèi)注射地佐辛已用于治療慢性癌痛，其鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于布托啡諾。本研究將地佐辛與羅哌卡因聯(lián)用，觀察組產(chǎn)婦血壓、心率、血氧飽和度等在產(chǎn)程中較對(duì)照組趨于平穩(wěn)，起到了在降低羅哌卡因濃度的同時(shí)，保證了分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。

總之，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛中可以在最大程度上減輕產(chǎn)婦的劇烈疼痛，增加分娩的舒適感，從而降低由于分娩疼痛帶來的產(chǎn)后抑郁等不良后果，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均有積極的影響。因此，地佐辛聯(lián)合低濃度羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。