高義斌，王天剛，魏艷輝，高志成

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨外科，河南 新鄉(xiāng) 453003）

臨床上對于無神經(jīng)損傷腰椎骨折的手術(shù)方式仍存有爭議，傳統(tǒng)手術(shù)常采用跨傷椎4釘固定，因其存在“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”，極易發(fā)生內(nèi)固定、復(fù)位高度丟失和矯正角度丟失等并發(fā)癥[1]。我院近年來，對無神經(jīng)損傷腰椎骨折患者采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘置入內(nèi)固定術(shù)治療，不僅效果好，且并發(fā)癥發(fā)生也少，具體匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

對2014-06-2016-06在我院進(jìn)行治療的90例無神經(jīng)損傷腰椎骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折至手術(shù)時間<2 周；（2）均為單節(jié)段骨折脫位；（3）壓縮型骨折的椎體壓縮不超過1/2；（4）骨折類型為單純屈曲壓縮性骨折；（5）術(shù)前椎體前緣高度喪失均≥40%；（6）既往無腰部手術(shù)史者。其中13例為L1損傷，17例為L2損傷，22例為L3損傷，38例為L4損傷；47例為車禍傷，26例為高空墜落傷，17例為壓砸傷。

1.2 方法

患者全身麻醉，俯臥位，胸部放置平墊及雙側(cè)髂前墊。以骨折椎體突出為中心的后正中線作切口，逐層切開，顯露椎板和關(guān)節(jié)突。應(yīng)用C臂X線機(jī)定位，選擇短釘或者萬向釘，入釘點(diǎn)選擇椎弓根偏上緣，且椎弓根螺釘選擇以經(jīng)過椎弓根但不過骨折線的長度。對相對完整的一側(cè)進(jìn)行椎弓根固定，再采用Kocher鉗固定傷椎橫突根部，進(jìn)而使得椎弓根穩(wěn)定，并置入螺釘，然后將定位針置入，行C臂X線機(jī)透視，若位置及方向均良好，則將椎弓根螺釘擰入。對伴有椎管顯著狹窄者，則對相應(yīng)節(jié)段椎板進(jìn)行減壓；對爆裂性骨折椎管內(nèi)有骨塊者，用“L”型棒插入椎管前方，輕捶復(fù)位骨折塊。根據(jù)固定節(jié)段正常生理彎曲，適當(dāng)調(diào)整縱向連接鈦棒彎曲度，并安裝在椎弓根螺釘尾部，將傷椎螺帽擰緊后撐開上下位椎弓根螺釘，在將鄰椎椎弓的螺釘螺帽擰緊，對后外側(cè)植骨進(jìn)行減壓，放置橫向連接棒。對于椎體壓縮40%以上者，支撐后所產(chǎn)生的椎體空洞給予自體植骨。術(shù)后均臥床休息，3 d后進(jìn)行腰背肌和下肢功能鍛煉，1個月后根據(jù)具體情況佩戴支具離床活動，3個月脫離支具，6個月后方可正常彎腰活動。

表1 術(shù)前及術(shù)后腰椎骨折效果比較（±s，n=90）

表1 術(shù)前及術(shù)后腰椎骨折效果比較（±s，n=90）

與術(shù)前比較：*P＜0.05

時間 傷椎前緣高度壓縮率(%) 椎間隙高度(mm) 傷椎滑移距離(mm) Cobb角(°)術(shù)前 41.36±5.47 4.53±1.16 3.54±1.25 27.74±5.82術(shù)后 2 周 4.63±1.25* 7.92±1.27* 1.21±0.28* 6.83±1.42*術(shù)后 12 月 4.47±1.28* 7.65±1.24* 1.12±0.13* 7.12±1.46*

1.3 觀察指標(biāo)

對術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后12個月的傷椎前緣高度壓縮率、椎間隙高度、傷椎滑移距離、Cobb角進(jìn)行比較；并對術(shù)后2周并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄；術(shù)后均隨訪12個月，通過問卷調(diào)查來評價(jià)患者滿意度：總分100分，非常滿意≥90分，70分≤滿意<90分，不滿意<70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

所有患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后均隨訪12個月。同術(shù)前相比，術(shù)后2周及12個月的傷椎前緣高度壓縮率、椎間隙高度、傷椎滑移距離、Cobb角均明顯改善，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后2周所有患者均無螺釘松動或斷裂及不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，僅3例發(fā)生切口感染，給予抗生素及換藥后切口愈合；2例背肌疼痛，給予止痛及物理治療后疼痛消失。

2.3 滿意度調(diào)查

末次隨訪時，非常滿意74例，滿意14例，不滿意2例。

3 討論

既往對腰椎骨折手術(shù)多于傷椎上下相鄰的椎體各植入椎弓根螺釘進(jìn)行固定治療，其創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單，是很成熟的四釘法。但因上下椎體前緣偏向靠近，則中間椎體偏向后移，產(chǎn)生“懸掛效應(yīng)”，易發(fā)生后凸現(xiàn)象；因存在“四邊形效應(yīng)”，其抗旋轉(zhuǎn)性非常差，且骨組織韌帶及纖維等很難修復(fù)，易發(fā)生不愈合；其內(nèi)固定負(fù)荷過大，易發(fā)生內(nèi)固定松動或者斷裂現(xiàn)象[2]。

為此，我們對無神經(jīng)損傷腰椎骨折患者采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘置入內(nèi)固定術(shù)治療，在跨越傷椎的短節(jié)段的固定基礎(chǔ)上，同時置入椎弓根螺釘，并通過螺釘對傷椎椎弓根進(jìn)行固定，以達(dá)到協(xié)助復(fù)位和固定的效果[3]。術(shù)中根據(jù)傷椎程度來選擇不同的螺釘，確保螺釘長度僅限于椎弓根內(nèi)，而沒有進(jìn)入骨折椎體里，進(jìn)而對畸形進(jìn)行校正。該技術(shù)在傷椎椎弓根上建立支撐點(diǎn)，使得傷椎和其鄰近椎體間復(fù)位時有著充分空間進(jìn)行撐開，這樣就可避免骨折椎體高度縮小的不良影響[4]，且其固定的軸向抗扭強(qiáng)度、伸屈和側(cè)屈強(qiáng)度均優(yōu)于跨椎體固定技術(shù)，降低了傷椎對椎管的壓迫及校正后移位和后凸畸形發(fā)生，利于維持脊柱穩(wěn)定性[5]。此外，傷椎上的螺釘還可分散承受力，使得固定更加牢固。

本研究結(jié)果顯示，同術(shù)前相比，術(shù)后2周及術(shù)后12個月傷椎前緣高度壓縮率、椎間隙高度、傷椎滑移距離、Cobb角均明顯改善，差別間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，可使脊柱高度得到有效恢復(fù)，脊柱側(cè)彎得到很好的矯正，具有較好臨床效果。此外，術(shù)后2周所有患者均無螺釘松動或斷裂及不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，僅有有3例發(fā)生切口感染，2例背肌疼痛，體現(xiàn)了該技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率很低。